【病例】29岁的她,脑梗死了吗?

22 2月

前些天写核磁报告的时候遇到一个病例,如下图
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年轻大夫诊断胼胝体急性期脑梗死。再一看申请单,29 女性,临床抽搐待查。这么年轻真的是脑梗死了吗?抽搐是因为梗死吗?

简单翻阅了下病历:女,29 岁,已婚,

主因:发作性肢体抽搐 20 余年,再发 3 天,间断予 ” 苯妥英钠片及中草药 ” 等药物治疗,症状有所改善,数年未发作。于 1 年前于情绪激动后发作(自诉发病前有恐惧感),规律口服 ” 苯妥英钠片 2 片 1/早、1 片 1/晚 ” 治疗,症状有所好转,7 天前停药改为中草药口服,于入院前 3 天上述症状再次发作且发作频繁,每日数次。

查体:BP120/80 mmHg,神清语利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,眼动充分,未见眼震及复视,额纹、鼻唇沟对称,示齿口角无歪斜,伸舌居中。颈软,无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率 83 次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常,腱反射对称,病理征未引出;

辅助检查:头 CT(本院 2020-08-07)脑 CT 平扫未见明显异常,建议随诊或 MR 检查。血常规:NEUT% 75.10 %↑、LYM% 18.70 %↓、EOS% 0.10 %↓、EOS# 0.01 10^9/L↓,余值正常。

原来患者抽搐 20 多年了,一直在服用抗癫痫药物,近期还有不规则用药史,近日发作频繁入院的,再结合患者的核磁检查。

DWI 示:胼胝体压部边界清楚、类椭圆形异常亮白高信号影,ADC 对比减低。综合考虑为可逆性胼胝体压部综合征(RESLES),而非急性期脑梗死。

可逆性胼胝体压部脑病综合征(RESLES)是由于各种原因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合症。癫痫发作和服用抗癫痫药是 RESLES 的常见原因。在撤药时更容易诱发。与本病相关的抗癫痫常见药物有卡马西平、苯妥英钠和拉莫三嗪。RESLES 临床还见于儿童及青壮年病毒感染引起的脑炎、胰岛素治疗或口服降糖药引发严重的低血糖以及各种原因导致的高钠血症等代谢疾病,以及高原性水肿,还有一些药物如顺铂等抗肿瘤药物等..

无独有偶,前日又遇到一位 65 岁男性患者,被人发现意识障碍 1 小时余入院,表现为呼之不应、推之不醒,周身大汗,口角流涎,急诊测指法血糖 “0.9 mmol/L” 昏迷待查:低血糖昏迷。

MRI 平扫示:胼胝体异常信号,诊断 RESLES.
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RESLES 临床表现无特异性,主要与病因有关,常见发热、头痛、精神异常,意识状态改变和癫痫发作等。

核磁是首选检查,特征性表现为在胼胝体压部中心区域局限性的椭圆形或条状病变,病灶在 T1WI 上呈等或低信号,T2WIFLAIR 和 DWI 上均为高信号,ADC 值对比减低。增强无明显强化。

病变可以累及胼胝体的其他部位,也可以累及室旁白质、皮层下白质及基底节区,通常这些病灶都是可逆的。但胼胝体外病变的出现往往提示预后不良,原发病控制后,影像学上的病灶在数天到数月不等时间内可完全消失或明显缩小。且各种病因导致的影像学异常和消失时间也不同。

本病无需特殊治疗,仅需对症及针对病因治疗即可。需要注意的是,可逆只是一个相对概念,因发病机制不同,有些病因如低血糖导致的需早期发现并积极干预,否则会导致不可逆性损伤。

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