【病例】胸腺癌1例CT影像讨论

21 2月

病史资料

1.患者男,67岁。患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适,呈持续性疼痛,无明显有效缓解方式,无放射痛,无胸闷、气促,无呼吸困难,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无咯血,无发热。

2.横断面大小约37mm*33mm。

病例提供者 长沙市中医院放射科陈婷婷老师

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远方:

今晚(12-19)八点,本群照常病例讨论,由鱼汀老师主持

致远:

有膨胀性生长,还是猜胸腺瘤

鱼儿游泳去:

老规矩,分析征象,然后鉴别诊断

sun dt:

定位胸腺区肿块,持续强化了。胸腺瘤,肉芽肿性炎

一切∮随缘:

前纵隔处可见一类圆形肿块,形态规则,边缘清楚,位置居中,增强后可见渐近性强化,未见明显出血坏死,密度较实,考虑1.胸腺瘤2,淋巴瘤(位置居中,符合淋巴瘤生长特点)3,神经源性肿瘤4,血管源性肿瘤

宇宙星空:

常规支持胸腺瘤。延迟不均强化,边界不整、尚清晰,偏恶性

小鱼:

前纵隔边缘浅分叶,不均匀强化,未见明显分隔,考虑胸腺瘤,纵隔未见淋巴结肿大

李婷婷:

定位胸腺,脂肪间隙模糊,强化幅度不高,侵袭性胸腺瘤?鉴别淋巴瘤

南边:

目前大家都考虑胸腺瘤

其次:淋巴瘤、神经源性肿瘤待排

食客:

前纵隔类圆形肿块,边缘清,可见强化,考虑胸腺瘤

崔刚:

年龄较大,轻度强化,规则,胸腺区占位,首先考虑胸腺瘤

错过:

前纵隔病灶,增强延迟强化,有脂肪密度,胸腺瘤

宇宙星空:

右肺及纵膈可见结节影,

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全红:

有侵袭性有更小结节

王兆宇:

位于前上纵隔,胸腺区,考虑胸腺肿瘤。

外有分叶,内有分隔,倾向侵袭性胸腺瘤或鳞癌。肿块比较整体,虽然没有钙化,有胸膜播散灶,考虑B3胸腺瘤。

小桥流水:

前上纵隔不规则软组织肿块影,首先考虑胸腺瘤。

弯弓射大雕:

前纵隔类圆形占位,边缘不规整,延迟强化,胸腺瘤考虑

方威:

前纵隔胸腺区,边缘浅分叶,不均匀强化,纵隔未见淋巴结肿大,考虑胸腺瘤

南边:

我们先捋一捋征象

定位前纵隔没问题吧

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鱼儿游泳去:

定位应该没问题

在路上:

定位胸腺区,有分叶,中度强化考虑胸腺瘤

南边:

请问为啥就不考虑胸膜来源的?

依据是啥?

如果我说从右侧胸膜来源的,大家如何鉴别开?

有依据吗?

崔刚:

脂肪推压方向不支持。

胸膜来源的话,胸膜和前纵隔脂肪应该偏一侧向外膨隆。

壁层胸膜来源的肿瘤考虑属于间叶来源,边界清楚圆钝

南边:

那位老师说说为啥就不是胸膜来源的?

如果我就考虑胸膜来源的,各位如何反驳?

王兆宇:

单纯壁层胸膜的病变很少见

弯弓射大雕:

压迹受压明显

南边:

就是说胸膜受压明显?是孤立性纤维瘤也有壁层的

宇宙星空:

虽然与右侧胸膜相贴,相邻胸膜未见增厚

雪上一枝蒿:

与胸膜的角度成锐角吧

致远:

胸腺也可以压过去

张晴:

跨越前纵隔向两侧生长,说明来自前纵隔

南边:

请问这是啥

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王兆宇:

像是残留增生的胸腺组织

南边:

考虑两个方向1.定位前纵膈依据?2.残留的胸腺组织,如果是胸膜来源,该怎么推移?

远方:

潘老师说是壁层胸膜来源的话,生长可以是往肺野推移及前纵隔的脂肪间隙受推移,膨隆表现,但是,如果恶性的话,就脂肪间隙模糊了!这个与本身纵隔来源的病变如何鉴别?

宇宙星空:

残留增生的胸腺组织向左侧推移

南边:

1.如果是胸膜来源,应该单纯向左侧推移。2.如果胸膜来源,外周不应该这样干净。所以考虑纵膈来源,胸膜来源可能性很小

3.大家都考虑胸腺瘤。如何与淋巴瘤?神经原性肿瘤鉴别?

南边:

我们先定在前纵膈、然后定在胸腺来源的

与神经、淋巴瘤如何鉴别

因为年龄,我们直接不考虑生殖

强化偏弱,但是有张力,按理不支持胸腺囊肿,除非囊肿合并感染

王兆宇:

胸腺区淋巴瘤三种:

儿童青少年的前驱T淋巴瘤

青年女性常见的结节硬化型霍奇金淋巴瘤

中老年人的纵隔大B淋巴瘤

崔刚:

局限在前纵隔,胸膜结节,内乳淋巴结不大,没有明确包绕相邻血管,淋巴瘤不支持。

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南边:

我再问一下:这个淋巴结、胸膜局灶性增厚有没有意义?

注:关于内乳淋巴结增大,则倾向于淋巴瘤。但是内乳淋巴结不大,则不代表可以排除淋巴瘤。

考虑两个问题1.此淋巴结有无价值。2.胸膜上算不算结节,还是局灶增厚。

淋巴瘤很少累及胸膜结节,胸腺瘤容易累及胸膜结节

不同意淋巴瘤的依据?

在路上:

淋巴瘤会更软一些,分叶少见,强化不太符合淋巴瘤

南边:

刚才王老师提出了这个年龄段:弥漫大B

弥漫大B边缘可以比较光滑

如何鉴别?

小鱼:

大B坏死多,边界清晰

快乐驰骋:

纵隔内血管周围间隙比较干净

南边:

坏死一般一半一半

远方:

弥漫大B常常体积比较大,坏死容易出现,常可见包埋血管,伴有胸腔积液常见,也常可见侵犯胸膜及肺。这些在这个病例中都没有

崔刚:

淋巴瘤一般前中纵隔同时受累

南边:

目前大家不支持淋巴瘤的依据:1、胸膜有结节2、病灶无坏死3、强化低4、无包埋血管5、无内乳淋巴结大

王兆宇:

大家尽量把纵隔原发大B细胞淋巴瘤,当作一个独立疾病。2016年WHO把它独立出来,不再与弥漫大B混起来。

远方:

倒是结节硬化型淋巴瘤体积较小,但是常见为多发结节堆积或融合成一个大结节,分叶明显的。再加之纵隔未见其他明显淋巴结肿大

崔刚:

淋巴瘤可以轻中度强化,我觉得强化程度不是鉴别点。

南边:

比较有把握的依据:胸膜结节;纵隔淋巴结小;无血管包埋

远方:

问:这个病灶边界清楚吗?定位纵隔,定性如何?

宇宙星空:

上部不清楚,支持恶性

王兆宇:

边界不太清楚,侵袭包膜或缺乏包膜

南边:

大家都觉得边界不清,附近脂肪间隙密度增高,附近有淋巴结,胸膜有结节,病灶有强化,支持恶性,侵袭性胸腺瘤可能;其次胸腺癌

患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适,呈持续性疼痛,也提示有侵犯可能

弯弓射大雕:

边缘模糊,具有一定侵袭性

王兆宇:

胸腺癌通常边界还要模糊或不规则。

远方:

目前:定位纵隔,关于定位大家爬楼再看看潘老师分析

定性:恶性,侵袭性胸腺瘤,其次胸腺癌。淋巴瘤不支持

鱼儿游泳去:

结果:

探查肿块位于前纵膈,约4.0*3.0cm大小,质硬,瘤体无明显包膜,活动度差,与心包粘连紧密,与主动脉弓边界欠清,肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结,拟行纵膈肿瘤切除术,适当延长主操作孔,避开膈神经电钩仔细分离瘤体胸膜组织,见肿瘤与心包紧密,无法分离,遂打开心包,心包内未见明显肿瘤组织,沿肿瘤超声下切开心包,游离胸腺下极,超声刀游离胸腺上极,予以Home-lock上极止血,完整切除瘤体及胸腺组织。

病理:(前纵膈)分化差的恶性肿瘤,结合临床及免疫组化标记,可考虑胸腺源性低分化鳞状细胞癌。肿块5*5*3.5cm。

免疫组化结果:CKpan(+),Vimentin(-),EMA(+),CD5(灶+),CD117(+),CgA(-),Syn(+),CD99(-),CD20(-),CD1α(-),CD3(-),TdT(-),CK20(-),CK7(-),P63(+),CK5/6(+),P53(+),Ki-67(+15%),CD31(-),CD34(-),SMA(-),Myogenin(-),WT-1(+),S100(-),HMB45(-),Melan A(-),ALK(+/-),PLAP(-),D2-40(-),CR(-),P40(+),CD30(-),SALL4(-),Inhibin-α(-),BcL-2(+),AFP(+/-),Desmin(-),CD56(-),NSE(+),Dog-1(+),CK(H)(+),CK(L)(+)。

南边:

大方向还是对的:胸腺来源,恶性;淋巴结还是有价值;侵袭性胸腺瘤好像不会淋巴结肿大

宇宙星空:

胸腺鳞癌有特点吗

王兆宇:

CD117阳性,大多是胸腺鳞癌

远方:

黄勇老师讲过,胸腺瘤很少伴有淋巴结转移,一旦出现就要考虑胸腺癌或淋巴瘤

南边:

要点总结

1.定位,为何是纵隔,而不是胸膜,首先病变主体位于纵隔中央,其次周围的脂肪或残余的胸腺组织夹在病灶与胸膜之间,如果病灶旁有侵袭性,胸膜应该会增厚明显, 所以定位前纵隔。

2.病变是淋巴瘤还是胸膜胸腺来源,为什么不是淋巴瘤?第一胸膜结节,淋巴瘤少见或罕见;第二肿块类圆形,对周围血管没有包绕,没有侵袭,中后纵隔未见肿大淋巴结,孤立的肿块位于前纵隔,淋巴瘤可能性低;第三肿块旁可见一淋巴结影,胸腺癌可以有淋巴结肿大;胸膜结节不考虑淋巴瘤;内乳淋巴结肿大有无不应该作为淋巴瘤诊断的参考依据;包绕血管是指淋巴瘤围绕血管生长,一般不侵犯血管。  

3.侵袭性,肿块周围脂肪间隙不清楚,纵隔有淋巴结,对诊断胸腺癌还是有帮助的。

影像PPT - 【病例】胸腺癌1例CT影像讨论-27

黄老师点评:

  看到前纵隔肿瘤,我们首先需要鉴别是肿瘤的分类,即:胸腺瘤和胸腺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤,生殖细胞肿瘤还要区分是精原细胞瘤还是非精原细胞肿瘤。因为这几大类肿瘤的治疗原则是不同的,胸腺瘤和癌原则以手术为主,淋巴瘤肯定是以化疗、放疗为主,而精原细胞瘤以化疗为主,非精原细胞瘤大多以手术治疗为主。

  对于这个病例,鉴别主要在淋巴瘤和胸腺瘤之间进行。对于胸腺瘤和淋巴瘤的鉴别,大体归纳如下

1.年龄在30岁以下的淋巴瘤常见。

2.实验室检查乳酸脱氢酶显著升高者提示淋巴瘤。

3.体积巨大者提示淋巴瘤。

4.内乳淋巴结的显著增大是淋巴瘤特征性表现,一般出现高度提示淋巴瘤,部分胸腺癌可以有内乳区轻度增大的淋巴结。

5.胸腺瘤淋巴结转移罕见,当然,胸腺癌可以。

6.肿瘤内出现钙化高度提示为胸腺瘤或癌。

7.坏死:胸腺瘤或癌的坏死边界不清,淋巴瘤的坏死边界清晰。

8.一旦出现胸膜转移,如果胸膜转移位于叶间裂或纵隔胸膜,高度提示为胸腺瘤或癌。而且,如果胸膜转移不伴有积液的话,几乎可以锁定胸腺瘤或癌的诊断(山东肿瘤医院数据:淋巴瘤的胸膜转移20/21伴有积液)。

  显然这个病例诊断为胸腺瘤或癌是没有问题的。一旦诊断为胸腺肿瘤之后,判断肿瘤的侵犯范围或侵袭性则成为最重要的事情。

  我个人认为,区分胸腺肿瘤为A型、AB、B1、B2、B3和胸腺癌,价值并不是很大。最为重要的是判断肿瘤的侵犯和转移范围,为临床采取合适的治疗方法提供我们影像学上的依据。

  这个病例,胸膜和前纵隔的小结节可以确诊为胸膜转移和前纵隔的淋巴结转移,原因在于这两个结节的强化程度和原发灶非常相似。而不伴有积液的胸膜转移这一条就可以将淋巴瘤的诊断排除在外。

  肿瘤的形态不规则,前纵隔淋巴结增大,胸膜转移,而且一定要注意病变与心包的关系,非常密切,长轴相贴且呈钝角,这些均提示心包受侵。以上征象均可定义到侵袭性胸腺瘤或癌。可能前纵隔的增大淋巴结提示胸腺癌的可能大,但在实际工作中,一般我会定义到侵及心包,胸膜转移,考虑为侵袭性胸腺瘤或癌即可,不再做进一步的区分,因为进一步的区分对临床无益。

  注意,胸膜转移不要漏掉,否则有可能造成外科手术的遗漏。

总之一句话,影像必须彻彻底底的服务于临床,而不是我们影像以上猜所谓的病理结果的闭门造车。

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