第八版肺腺癌TNM分期影像学解读
美国德州大学安德森肿瘤中心
第八版肺腺癌TNM分期影像学解读
美国德州大学安德森肿瘤中心
• 掌握第八版肺腺癌TNM分期
• 掌握与肿瘤病理相对应的影像学表现：
AIS（原位腺癌）
MIA（微浸润腺癌）
• 规范部分实性结节的测量与T分期标准
• 多发性磨玻璃结节和肺炎型腺癌肺内表现的处理
• 是肺癌最常见的组织学类型（非小细胞肺癌占比超过40%）；
• 临床分期（TNM）决定了治疗策略和预后；
• 原发性肺腺癌影像学表现包括：磨玻璃结节、亚实性结节、部分实性结节、实性结节及肿块。
• 影像学：表现为≤5mm纯磨玻璃结节（箭头）。
• 病理：II型肺泡细胞和/或Clara细胞的非典型性局灶性增殖，由终末呼吸单位发生的腺癌的一个亚群的前体。
• Tips:
• I型细胞：扁平细胞/小肺泡细胞，无增殖能力，组成气-血屏障。
• II型细胞：分泌细胞/大肺泡细胞，分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，
稳定肺泡直径 ，不断分化、增殖、修补损坏的肺泡上皮。
• Clara细胞：主要分布于细支气管及终末支气管粘膜上皮内，有丰富的分泌颗粒
1.分泌功能，降低肺泡表面张力（与II型细胞分泌物质不同）；
2.细支气管损失后的主要前体细胞，可转化成纤毛细胞或杯状细胞；
3.对吸入性和血源性异物有中和解毒作用。
胸部CT（A）显示左肺下叶背段9mm磨玻璃结节（箭头）。连续复查CT（B）3个月、（C）2年、（D）5年，显示结节增大（箭头）。活组织检查为腺癌。非典型性腺瘤性增生是腺癌的前体，表现为纯磨玻璃结节，生长缓慢。
• 影像学：CT显示纯磨玻璃结节（GGN），＞0.5cm，<3cm（箭头）。多发性AIS应归入多发性原发肿瘤，而不是肺内转移。
• 病理：增长类型的II型肺泡细胞（或克拉拉细胞），属于肺泡既有结构（上皮增长），缺乏基质、血管或胸膜入侵。细分为黏液性和非黏液性。
• 预后：如果完全切除，患者生存率100%。
• 影像学：磨玻璃结节≤3cm，固体成分≤5mm（箭头）。
• 病理：以上皮为主，肿瘤细胞浸润肌纤维细胞间质5mm。CT上的实性部分对应病理上的浸润部分。有任何侵犯淋巴组织、胸膜、血管或肿瘤坏死，即排除微浸润腺癌（归为浸润癌）。
• 预后：5年生存率98%-100%。
• 国际肺癌研究协会建议：在1mm层厚的扫描图像或重建图像上测量肿瘤最大层面的长轴直径；在肺窗上进行测量，数值四舍五入/毫米。
肺腺癌表现为实性病灶，测量区域为整个病灶的长轴。
T1a<1cm1cm
• 如以磨玻璃为主的部分实性结节中实性成分<0.5cm，虽病灶总大小>3cm，仍归为临床T1a期。
左肺尖的主要肿块（T）为3.2cm(3cm
弥漫性肺腺癌有时很难定义病灶的边界。如果受累范围局限在单个肺叶，且难以测量大小时，归为T3期。
当出现多个病灶时，肿瘤的分期根据病灶的分布范围及主要病灶的大小决定。实性成分和磨玻璃结节同时存在于双肺时，为M1a期；本例主要病灶为12.2cm（T4>7cm），为T4期；所以，该病人的临床分期为T4M1a。
• 区分第二/多灶原发性腺癌和转移具有挑战性
• 大多数多灶原发性肺腺癌具有相同的组织学类型
• 符合以下任一标准，则认为是独立存在的原发恶性肿瘤：
肿瘤组织学不同（如腺癌和鳞癌）；
组织学相同，但综合组织学评价不一致；
组织学相同，但解剖结构不同，无纵隔淋巴结和全身转移；
不同的生物标志物。
CT（A）及全身PET（B）示右肺叶病灶实性部分为2.5cm（黄色箭头），整个病灶为3.4cm，左上肺病灶实性部分为3.7cm，整个病灶为10.1cm，两病灶活检均为腺癌。组织学上，右肺恶性肿瘤分化程度较左侧低，且有黏液性分化。根据组织学上的差异，二者为不同的原发性肿瘤，右肺分期为T1cN0M0，左肺分期为T2aN0M0。两种肿瘤均采用立体定向全身放射治疗。
左肺上叶实性结节1.2cm，为腺癌T1b期，未见胸外或淋巴结转移。右肺上叶磨玻璃病灶活检为分化良好的腺癌。患者行左上肺楔形切除后，接受了化疗，并对右上肺病灶进行重新评估。
• A示右肺下叶结节灶，大小约2.8cm，活组织检查为腺癌。
• B示右肺叶毗邻胸膜处不规则结节（箭头），大小约2cm，可疑多灶原发肿瘤。活组织检查为肉芽肿性炎症与结核分枝杆菌混合存在。
• 当临床怀疑多发性原发性恶性肿瘤时，建议穿刺活检。
• 建议在综合考虑所有相关信息后，通过肿瘤多学科会诊评估肺内原发病灶及转移病灶。
• 第二/多灶原发性肿瘤的每个病灶都应进行独立的TNM分期，并分别独立治疗。
• 第八版肺腺癌TNM分期概括了与肿瘤病理相对应的影像学表现（原位腺癌和微浸润腺癌）。
• 以部分实性结节/肿块存在的腺癌的测量：实性成分的长轴决定T分期。
实性部分
1.1cm
1cm
M1a（对侧叶）
• 第八版肺腺癌TNM分期：
病理实体（AIS、MIA）
部分实性结节或肿块的测量和分期
多灶性病变
肺炎型肺癌
• 掌握这些规范对于准确分期至关重要