【病例】让人琢磨不透的肺肿块—肺癌1例CT影像

14 4月

【病例】让人琢磨不透的肺肿块—肺癌1例CT影像

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微信群讨论

任广国:

左肺上叶类圆形软组织影,边界较清楚,其内密度均匀,外侧缘可见空气新月征,并可见点状钙化,增强扫描可见均匀强化,病灶周围可见磨玻璃渗出性密度影,斜裂侧光滑平整。考虑炎性病灶,以肉芽肿性炎症为主(如真菌性肉芽肿),鉴别结核(无卫星灶,无多态性),肺癌(无毛刺,分叶等恶性征象,)细菌性炎症(密度一般不这么致密,很少钙化及空气新月征)。

周太狼:

左肺上叶类圆形软组织影,界清,内见空洞影,病灶周围斑片影,可见空气支气管征,未垮叶。考虑炎性病变,糖尿病四大金刚,肺克?毛霉?

小兜:

老年男性,血糖升高六年,反复咳痰咳嗽3周,左肺上叶近斜裂类圆形肿块影,边缘伴磨玻璃影,边界不清。内部可见支气管走行、钙化、小空洞,叶间裂局部膨隆,增强扫描轻度强化,内部可见小的低密度区,边界尚清。考虑为炎性病变可能性大。

一切∮随缘:

左肺叶裂旁实变影,宽基底与叶裂胸膜相连,边缘平直,部分略膨隆,病灶近段及上段支气管深入病灶内,部分壁略增厚,远端支气管截断,似有小空泡,壁规则,内部可见高密度钙化,周围可见模糊的GGO,血象正常,考虑结核(NTM),鉴别隐球菌,奴卡,放线菌。

流心明智:

老年男性,66,反复咳嗽、咳痰3月。糖尿病,血象不高。

胸部CT:左肺上叶类圆形肿块影,边界较清楚,密度较均匀,内可见小片坏死、偏心空洞、空气新月征、点状钙化,周围晕、絮状渗出、边缘模糊,支气管扩张、充气征、支气管进入病灶堵塞,叶裂牵拉明显,增强扫描中度均匀强化,纵隔可见淋巴结。考虑:炎性病灶,肉芽肿性炎症,曲霉?毛霉?鉴别:TB,淋巴瘤。

一米阳光:

左上肺类圆形肿块影,边界较清楚,支气管通畅略扩张,周围磨玻璃影,其内密度均匀,外侧见空气新月征,且见点状钙化。叶间裂光滑稍膨隆。老年男性,糖尿病,高血压,痰培养克雷伯菌。综合考虑炎性病灶,克雷伯合并真菌感染,曲霉。结核合并真菌。鉴别肺癌合并感染。

毛勤香:

左肺上叶类圆形软组织影,边界稍模糊,其内密度均匀,外侧缘可见空气新月征,并可见点状钙化,增强扫描渐进性强化,病灶周围可见磨玻璃影,斜裂侧光滑平整,气管未见明显闭塞,淋巴结未见肿大,糖尿病患者,首先考虑感染性变,结核并曲霉?

尘缘:

10月份住院,没有肺上病灶,所以肿瘤不考虑。这样就只剩下感染性病变了。肺克阳性,但不一定是责任菌,影像表现也不符合肺克血播表现,临床咳嗽咳痰三个月也不支持肺克吸入表现。白细胞不高,中性粒稍高,其他炎性指标不高,也不符合普通细菌感染,侵袭性曲霉没有哮喘,没有IgE升高,没有嗜酸性粒细胞增高,也不支持,金葡影像临床不支持,毛霉病程支持,影像不典型,结核临床支持,影像不典型。加上有新月征,所以结核合并曲霉菌可能大,鉴别毛霉。

入院三大常规不做?

胸片,心电图,血尿便,这不是必须要的吗

大雄:

病史三周,不是三个月。

就是看个糖尿病,查不到任何历史影像资料,有的话我会提供。

任何影像分析都不能脱离临床。

尘缘:

那好吧,那肿瘤就不能完全排除。

@於雄_九江市一医院影像?我再看了下,上一次住院没有影像检查,那么这个病变边缘膨隆明显,增强轻中度强化,肺炎型肺癌是肯定要考虑了,可以穿刺活检。

小鱼:

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空洞内壁光滑的啊

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这么大病灶支气管似乎没有堵

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不过远端坏死

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确实里面的坏死边界不清

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周边磨玻璃应该和出血有关吧?

Coke with ice:

赖老师,肿瘤的坏死是清晰的还是不清晰的,我记不清了。

小鱼:

肿瘤当然是不清,缺血坏死嘛,坏死不彻底。

平常心:

边缘磨玻璃模糊,不是在远端,在周围,支持炎症。支气管堵塞不突然,比较圆钝,而且壁厚。空气新月征,还有强化奇怪,前面几期有分界不清低密度,最后一期又比较均匀,坏死整体并不明显,很奇怪,慢性脓肿,结核,毛霉,曲霉啥的应该都会更加明显,隐球菌稍微均匀一点。边缘膨隆,肿瘤这一点不排除。包括叶间裂的膨隆。还有皮下黑色,第一是肿瘤,第二是糖尿病坏疽,没有详细说。周围没有树丫,坏死不够明显,结核不太像。空洞内壁结节,但是这个更加像是空气新月征。这些呢,支气管穿入这个不符合,但是其他还符合。方向,第一个肿瘤,第二个炎症,与糖尿病有关。慢性脓肿坏死不太符合,曲霉球也是不强化,不太符合啊。但是糖尿病,真菌还是不能排除。肿瘤或真菌。

南边老师分析

南边:

问一下这是一个外围朝内带发展的病变?

还是一个沿支气管朝外发展的病变?

张延军:

胸膜下实变,周围伴磨玻璃影,长轴与胸膜平行

尘缘:

病灶沿叶间胸膜向内,支气管远端不畅,近端有扩张,所以符合外朝内病变。

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南边:

外朝内无非是:占位效应,GGO边缘;支气管走形、堵塞的形态,血管,密度及强化;内部的坏死及空洞。

一起捋一捋吧,一条一条来。

定位?

了:

左肺上叶舌段

冥冥之中:

尖后段跟舌段都有

南边:

我标示一下,尖后段搭到一部分,前段也占了一点点。

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南边:

主体在舌段

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南边:

有占位效应吗?

LiJianli:

有,斜裂局部膨隆

尘缘:

边缘膨隆,叶间裂有局部膨出下坠

南边:

有膨隆 收缩

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南边:

密度?

尘缘:

实变为主,加周围模糊GGO

俞丽:

GGO 实变

南边:

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南边:

强化如何?

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生来征服~浪子:

强化有疑问,前面感觉有低密度的,有些图好像又均匀

小锁:

不均匀中度强化

尘缘:

不均匀轻中度渐进强化。

南边:

整体形态

切面所致,要看长轴

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南边:

外围大,内带小

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南边:

支气管?

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宇宙星空:

堵塞

尘缘:

支气管外面堵了,近端有扩张

宇宙星空:

有堵塞,有狭窄

南边:

中远端堵塞,堵塞端圆钝

炎性? 肺炎型肺癌待排

宇宙星空:

血管受侵了吧

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宇宙星空:

空洞内侧软组织肿块,比较支持恶性吧

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尘缘:

这个空洞的性质很重要,对最后诊断结果影响大,如果中间没有曲菌球,那就是偏心空洞,指向恶性,如果是曲菌球引起的新月形改变,那就不一定。至于到底是曲菌球还是偏心空洞,需要仔细看看强化情况。

宇宙星空:

不均匀性强化,远端坏死比较明显

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尘缘:

如果强化明确,那就可以排除曲菌球。

小鱼:

炎性,恶性待排,结核,隐球菌先考虑,最后恶性

答 揭 晓 案

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大雄:

不是二元,就是肿瘤,没有什么感染,磨玻璃都是癌。

刘丹:

坏死不是鳞癌多见吗,病理是腺癌。

小鱼:

腺癌也可以的,这个是低分化,恶性程度高,

三个石头:

血供跟不上都可以

尘缘:

低分化腺癌坏死常见,转移的淋巴结坏死也常见,这个奇怪的就是淋巴结没有转移,如果有淋巴结肿大,应该会更容易想到低分化腺癌。

小鱼:

进展太快了,来不及转移。

果哣:

气管杯口截断与圆钝截断是恶性与炎性的区别吗?老师们

尘缘:

有一定作用,但影像都不是绝对的。

小赵:

周围磨玻璃影是飘出去的粘液,也是肿瘤的一部分吧?

尘缘:

@小赵 这个不一定是粘液,很可能还是周围癌性浸润。看术前复查,原磨玻璃区呈明显小叶间隔增厚改变了。说明还是癌性淋巴浸润。

傅钢泽:

癌细胞气腔播散?癌性淋巴道炎?黏液?阻塞性?肺出血?

尘缘:

@温附一影像科,傅钢泽 应该是STA(气腔播散)加癌性淋巴管炎。

傅昌瑜:

支气管稍扩张→有张力,GG0边缘清楚,局部有小叶间隔阻挡。

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小鱼:

反思,恶性膨隆,远端空洞,强化坏死不均,里面血管似乎也是增粗,边界不清,似乎有侵犯。坏死还是边界不清。

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回顾性分析与总结

1、团片状,实行密度区外观整体圆顿,位于上叶尖后段与下舌段区间。局部膨隆,但未见分叶,肿瘤多见。

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2、偏心空腔病灶,气腔略呈新月形,壁不规则,腔内结节相对密实,明显强化且不均,支持新生物而非曲菌球等。炎性空洞多有强化环。

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3、病变强化较明显,其内隐约显示多发小斑片状无强化灶,可疑边界不清小灶坏死区。病灶内血管影浅淡、模糊不规则。

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4、支气管改变:上舌段支气管远段延入部分稍示僵硬。尖后段见分支支气管阻塞,恶性多见。

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5、周围磨玻璃,3个月后逐渐转为密实,应符合当初附壁生长为主,且逐渐向实体成分转换。

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6、病变长轴平行且受限于胸膜,外围大内带小,符合外朝内发展病变。“腔内结节状明显强化”加之支气管改变有力支持新生物诊断。如此大范围边界不清的磨玻璃影让人浮想联翩。如此大范围病灶,肺门纵隔未见肿大淋巴结也让人意外。

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肺炎型肺癌的基本影像学特点—南边老师总结

1、外周分布(起源外围由外朝内发展蔓延);

2、实变和磨玻璃阴影特点;

3、病理性支气管充气征;

4、实变内有密度较低、强化较低区;

5、“假空洞”/“蜂窝征”;

6、周围小结节,树芽征少;

7、血管造影征;

8、间质增厚改变;

9、瘤体显示;

10、淋巴结肿大;

11、胸膜改变:糊墙征;

12、前后对比进展:病灶增大、GGO区实变。

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