弥漫性特发性骨质增生症( DISH ) 是中老年人以广泛骨质增生肥大及韧带、肌腱钙化或骨化为特征的疾病, 以脊柱病变最为多见。1998 年7 月~2010年1月, 我们收治39例腰椎D ISH 患者, 现对其X线表现进行分析, 以提高对该病的认识。
1 临床资料
腰椎DISH患者39例, 男27例, 女12例; 年龄48~79岁, 平均67. 3岁。其中因外伤就诊3例, 查体偶然发现17例, 有慢性腰、背疼痛史19例。伴糖尿病病史4例。脊柱X线平片示病变均累及腰椎,符合Resn ick等[ 1] 提出的DISH 诊断标准(其中15例误诊为退行性脊椎病)。正侧位X 线片显示L1 ~ 5受累27例, L1~ 4受累9例, L2~ 4受累3 例; 均可见前纵韧带的广泛骨化或钙化, 以及韧带附着处的骨质增生。正位片示椎体两侧缘韧带骨化, 致椎体边缘呈波浪状, 有粗大骨桥形成, 以右侧增生骨化明显；侧位片示椎体前缘大量唇样骨质增生, 亦有骨桥形成。15例曾误诊患者中13 例病变累及颈椎, C4 ~ 7受累11例, C5~ 7受累2例。均见椎体前缘大量骨质增生, 仅1例见后纵韧带钙化, 未见钩突关节增生;其中3例因有1~ 2个椎间隙轻度变窄, 考虑为合并颈椎病。另2例下部胸椎均受累, T8~ 11边缘见较大骨桥。
本组39例患者中36例(除3例合并颈椎病者)颈、腰和胸椎片均未见椎间隙变窄和椎间孔变小。
2 讨论
DISH 多见于中、老年人, 以椎体前外侧缘的骨化和脊椎外韧带和肌腱插入部的骨质增生为特点[ 1] , 其病因不明。部分学者认为, 与内分泌失调、高血糖、肥胖有关( 本组患者中4 例有糖尿病病史)。D ISH 属退行性病变, X 线检查早期可见椎体前纵韧带局限性骨化, 骨化邻近的椎间盘表现正常;随着病情的发展, 椎间纤维环发生退变, 其外周部撕裂并且向前外侧扩展, 使椎间纤维环和前纵韧带的混合纤维发生骨化, 最终局部骨化累及前纵韧带、椎体周围结缔组织和纤维环; 前纵韧带在椎体附着处有不规则的骨赘形成。后纵韧带钙化或骨化相对少见, 常规X线检查不易发现, CT则易发现, 其表现是椎体后方有不同程度的线状或斑块状高密度影。CT 还能清楚地显示椎体后缘的增生致密影, 它是椎体后缘骨皮质的增厚, 据文献报道, DISH 颈椎后缘骨皮质增厚占60%。平片及CT所见左侧韧带钙化或骨化少见, 这是由于降主动脉的走行略偏于脊柱左侧, 且降主动脉不停地搏动, 不利于钙化或骨化。CT发现韧带钙化或骨化优于平片。
DISH 发生在胸腰椎时, 一般无临床症状, 常于查体中发现,少数有腰背部疼痛和僵硬感；发生在颈椎者多有上肢肌力减弱, 伴后纵韧带骨化时少数患者可出现椎管狭窄所引起的相应症状。
DISH好发于胸椎, 次为颈椎, 腰椎较其他椎体少见, D ISH 发生在颈椎、胸椎时X 线表现直观, 易于诊断；发生在腰椎时, 与退行性脊椎病的影像表现相似, 并且临床表现缺乏特异性, 易出现诊断困难。腰椎DISH 特征改变是椎体前纵韧带的广泛骨化和韧带附着处骨质增生; 颈椎DISH 表现为前纵韧带骨化和椎体边缘大量唇样骨质增生, 增生骨赘的特点是向上或向下生长, 常形成骨桥, 少数病例可合并后纵韧带骨化, 椎间隙和椎间孔无变窄, 钩突关节无增生硬化[ 2] 。胸椎DISH亦表现为椎体前纵韧带和侧方韧带骨化, 常累及4个椎体以上, 胸腰椎韧带的骨化右侧比左侧明显, 可能因主动脉搏动抑制骨赘的形成, 少数病例合并后纵韧带骨化, 椎小关节和骶髂关节不受累, 椎间隙在正常范围[ 3] 。DISH 除累及脊柱外, 还可累及骨盆、四肢等其他部位, 表现为相应处韧带附着点的骨质增生, 如髂骨、尺骨鹰嘴等,但不具有特征性, 须加拍脊椎平片方能确诊。
DISH发生在腰椎易误诊为退行性脊椎病。两者均有骨质增生, 退行性脊椎病的特点是椎间盘、关节软骨的变性及椎间盘变性继发软骨下板增生硬化、骨赘形成。多有椎小关节增生硬化和椎间盘退变所致的间隙变窄, 发生在腰椎的部分可见许莫氏结节(破裂的髓核进入椎体松质骨内) , 少数可合并椎体滑脱; 无广泛的前纵韧带和侧方韧带骨化。DISH 的椎间隙一般正常, 无许莫氏结节和椎体滑脱, 这是二者主要鉴别点。值得注意的是这两种疾病可同时发生。
1976年Resnick提出的三条诊断标准:①椎体的前外侧缘钙化或骨化, 至少累及4 个相邻椎体, 有或无椎体与椎间盘交界处骨赘;②患椎的椎间隙宽度基本正常; ③椎弓关节及骶骼关节无骨性强直。
3 鉴别诊断
①强直性脊柱炎: 二者均可出现骨质增生, 韧带钙化而使脊椎变为竹节状, 只是DISH 的小关节和骶髂关节正常;
②颈椎病: 二者均有骨质增生,但颈椎病多合并间隙狭窄, 颈椎病的骨质增生是向前或向后而不象DISH 的向上或向下生长的特点, 颈椎DISH 还可伴有全身其他部位的骨骼及肌肉附着处的特征性改变。值得注意的是, 颈椎病可能与DISH 并存。
参考文献:
[ 1] R esn ick D, N iw ayam a G. Radiograph ic and p athologic featu res of sp inal involvem en t in d iffu se id iopath ic skeletal hyperos teos is [ J ].Radiology, 1976, 119 ( 3) : 559?568.
[ 2] 岳辉南, 李果珍. 弥漫性特发性骨质增生症30例X 分析[ J] . 中华放射学杂志, 1984, 18( 4) : 271?273.
[ 3] 王云钊, 曹来宾. 骨放射诊断学[M ] . 北京: 北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社, 1994: 367?368.
陈玉莉, 乔建民(华北煤炭医学院附属开滦医院, 河北唐山063000)(收稿日期: 2009?11?26 )