病 史
女，62岁，因摔倒后入院检查发现颅底占位。体格检查无殊。实验室检查：阴性。
影像学检查
影像学 表现
颅底鞍区见软组织团块影，最大横截面约4.0*3.5cm，密度尚均匀，增强后呈轻中度强化，周围骨质受破坏，肿块突破蝶骨进入蝶窦内，双侧海绵窦受累，双侧颈内动脉受包绕改变。
病理结果
手术经过：
气管插管全麻成功后，取双侧鼻腔入路内窥镜下明确相关解剖结构，肾上腺盐水棉条插入双侧鼻腔浸润收缩鼻腔粘膜，辨明蝶窦开口等标志性结构后，暴露蝶窦前壁，磨钻切除蝶窦前壁骨质，即见肿瘤，留取标本后，将蝶窦内肿瘤全切。见斜坡处硬膜被肿瘤侵破。切开鞍底硬膜，切除硬膜下肿瘤。
病理诊断：
（垂体）垂体腺瘤，细胞丰富，未见核分裂相，参考其影像学缩减（颅底见软组织团块影，最大横截面约4.0*3.5cm，周围骨质受破坏），侵袭性垂体腺瘤可能，请结合临床。免疫组化：ACTH(-),CAM5.2( ), CB1( ), CD56( ), CgA( ), CK{pan}(少量), EMA(个别), FSH(-),PRL(-),GFAP(-),LH(-),Syn( ), TSH(-),Ki67(4%阳性)
讨 论
垂体腺瘤(pituitaryadenoma,PA)是常见的颅内肿瘤,发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤,约占所有颅内肿瘤的10-15%;垂体腺瘤一般呈良性生长,但仍有25%~55%的垂体肿瘤呈侵袭性生长,表现通过局部渗透进入外周组织,从而造成海绵窦、下丘 脑、邻近硬膜等被破坏;所谓的“侵袭性”腺瘤位于良性腺瘤和恶性垂体癌之间，表现出相当明显的临床表现，其周围的解剖结构受到明显的/严重的侵犯，对常规治疗有抵抗倾向，术后早期复发。
临床上诊断为垂体瘤后，根据垂体瘤的形态学进行Hardy分级。垂体腺瘤位于蝶鞍内，未向鞍上发展，非侵袭性零级是指肿瘤局限于鞍内，一级是肿瘤生长至鞍底，二级是肿瘤扩展超过鞍底，有侵袭性就属于三级，会突入蝶窦内，有鞍底的破坏，四级就是广泛侵入鞍底以及海绵窦。垂体腺瘤如果向鞍上发展，如果是双侧对称性生长，则属于A级，病变仅累及鞍上池，B级是向上突起至第三脑室水平，C级是占据整个第三脑室前部，双侧如果不对称生长，主要向鞍上硬膜外生长的属于D级，累及鞍旁硬膜外、海绵窦区的属于E级，所以要根据具体病情，具体查看。
影像学表现：X线平片仅显示蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷，罕见鞍内钙化，部分病例可见颅高压征象及颅骨增厚等。CT间接征象为蝶鞍扩大，直接征象为鞍内肿块，肿块呈等或略高密度，内常有低密度灶，均匀、不均匀或鞍形强化。平扫不易示，增强呈等、低等或稍高密度改变。MRI表现通过多参数及多平面可清晰显示垂体瘤及其周围组织结构受侵情况。为了客观地评价侵袭性垂体腺瘤, Knosp(1993)根据测量冠状位MRI片海绵窦受侵犯的程度提出Ⅴ级分类法:0 级:海绵窦未受侵, 肿瘤局限鞍内和颈内动脉内侧壁连线内;Ⅰ 级:肿瘤位于颈内动脉中央连线内, 内侧静脉丛受侵已消失;Ⅱ 级:肿瘤位于颈内动脉外侧壁连线内侧, 内侧和上方或下方的静脉丛已消失;Ⅲ 级:肿瘤长到ICA外侧壁连线外, 突到海绵窦外, 海绵窦内各静脉丛将消失。海绵窦外侧腔也消失, 可见外侧壁隆起;Ⅳ级:海绵窦内颈内动脉被肿瘤包裹, 静脉丛消失。
由于侵袭性垂体瘤生长并不局限于鞍内, 因此必须对侵袭性垂体瘤进行鉴别诊断。侵袭性垂体瘤向前颅底生长应与前颅底脑膜瘤、脊索瘤、嗅神经母细胞瘤等相鉴别;向海绵窦内生长须与海绵窦脑膜瘤、神经鞘瘤、海绵状血管瘤、骨软骨瘤、软骨肉瘤等鉴别;向鞍上、三脑室生长时须与颅咽管瘤、下丘脑胶质瘤、生殖细胞瘤等鉴别。
参考文献
[1] Knosp E, Steiner E, Kitz K, Matula C: Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery 1993; 33: 610–617; discussion 617–618.
[2] Hardy J: Transphenoidal surgery of hypersecreting pituitary tumors; in Kohler PO, Ross GT (eds): Diagnosis and Treatment of Pituitary Tumors. Int Congr Ser 303. Amsterdam, Excerpta Medica, 1973, pp 179–194.
[3] Chatzellis E, Alexandraki KI, Androulakis II, Kaltsas G. Aggressive pituitary tumors. Neuroendocrinology. 2015;101(2):87-104.
[4] MICKO AS, WÖHRER A, WOLF SBERGERS, et al. Invasion of the cavernous sinus space in pituitary adenomas: endoscopic verification and its correlation with an MRI-based classification[J]. J Neurosurg.2015 Apr; 122(4):803-811