01 临床病史
临床病史：女，75岁
主 诉：体检发现胃部肿物2月。
现病史：患者2017年1月因上腹不适，伴反酸、烧灼痛就诊当地医院，腹部CT提示胃部肿物，性质待定。否认恶心、黑便等不适。发病以来，患者精神、睡眠、饮食良好，体重无明显变化
既往史：冠心病，稳定型心绞痛病史20年。高血压4年。糖尿病。2017年住院检查核磁提示左侧侧脑室后角旁亚急性期脑梗死。曾因白内障行人工晶体置换术。
02 影像
腹部增强CT 胃重建
平扫：
门脉期：
延迟期：
冠状位重建：
03 解读
1、该患者CT检查的影像学特点包括
A位于胃底小弯侧
B 腔内外同时生长
C 无囊变坏死、钙化
D 增强后均匀渐进性强化
E 病变周围淋巴结
答案：ABCDE
2、患者最可能的诊断为
A胃淋巴瘤
B胃血管球瘤
C 胃神经鞘瘤
D 胃间质瘤
E 胃平滑肌瘤
答案：C
04 诊断
（胃底肿物）病变符合胃神经鞘瘤；淋巴结显慢性炎(0/7)。
免疫组化结果：S-100（ ）、CD117（-）、CD34（血管 ）、Ki-67（index约8%）,SMA(血管 )，SDHB（ ），Desmin(-)。
05 讨论
胃神经鞘瘤（GS）起源于胃壁肌间神经鞘Schwann细胞。胃肠道神经鞘瘤少见，绝大多数为良性，发生恶变的概率很小。瘤组织内含有两种组织类型：Antoni A(束状型)：密集梭形细胞，栅栏或漩涡状排列，不易囊变；Antoni B(网状型)：瘤细胞稀疏，网状排列，基质含水多，易囊变出血；免疫组化：S-100蛋白（ ），CD34多为（—）、CDll7、Dog-1均为（-）。
影像学特点：GS好发于胃体，其次是胃底、胃窦、幽门及贲门，发生于胃体者，前壁多于后壁，小弯多于大弯。GS多为壁内起源的类圆形、椭圆形或分叶状，向腔内、腔外或跨越腔内外的肿块，边缘光滑锐利，直径多＜5 cm，多为软组织密度，CT常表现为均匀的等或略低密度影，内部结构较均匀，很少出现囊变、坏死及钙化，病灶内出现低密度影通常代表肿瘤内部的坏死、陈旧出血或神经鞘瘤富含AntoniB型细胞区（高脂质或黏液变性、含黏多糖）。增强后多呈缓慢渐进性强化。值得注意的是，虽然 GS 周围可出现较多淋巴结，而且体积较大,但非肿瘤转移所致,其原因未明。有学者认为肿瘤细胞释放细胞毒素,刺激淋巴结致其增生或者认为是炎性反应性肿大。
鉴别诊断：GS术前常被误诊，主要需与以下肿瘤鉴别：
（1）GST，是胃肠道最常见的间叶源性一类肿瘤。肿瘤细胞免疫组化与GS区分，GST的CD117和（或）CD34多呈阳性。偏良性GST与GS表现类似，但间质瘤出现巨块型较神经鞘瘤常见。较神经鞘瘤更容易出现囊变、坏死、气体及钙化，增强后早期多明显强化。分为良性和恶性，淋巴结转移少见。
（2）胃淋巴瘤：影像学表现为胃壁弥漫性增厚，但胃腔具有一定的柔软度，胃周脂肪层存在，可伴有其旁淋巴结肿大。
（3）胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多位于贲门部。免疫组化： desmin、SMA（ ）可诊断为胃平滑肌瘤。病灶多密度均匀，很少出血、坏死与钙化，增强呈均匀渐进性强化。有学者提出病灶有胃壁方向匍行生长的特点，且具有鉴别诊断意义。
（4）胃血管球瘤：发生于胃壁的血管球瘤极为罕见。绝大部分病灶位于胃窦部，单发，形态规则，呈圆形或椭圆形，一般肿块<4 cm；平扫肿块密度均匀，偶见钙化; 病灶强化显著，病灶中央部分动脉期明显强化，随着时间的延长，逐渐向周围扩散，门脉期呈均匀强化改变；肿块质地偏软，对周围无明显压迫征象;胃黏膜显示完整；胃周无肿大淋巴结，无门静脉癌栓。