甲状腺良、恶性结节次要征象解读

21 1月

上次课韩志江教授倾情奉献:甲状腺良恶性结节影像鉴别诊断四大征象解读》详细讲述了甲状腺恶性结节(形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后模糊/范围缩小)和良性结节(形态规则、囊变为主、高强化、增强后转清晰)的四主征象。主征象,顾名思义其发生率较高,对结节性质的判断具有非常重要的提示价值,但日常工作中,我们遇到的更多结节其并非均具备这些征象,这就需要我们除了认识这些主要征象外,还要认识一些发生率相对较低、诊断效能相对较低的一些征象,我称之为次要征象,不过需要强调的是,并非说次要征象不重要,相反,很多次要征象可能是我们对结节良、恶性进行判断的唯一依据。甲状腺良、恶性结节的次要征象如下(仍然以最为常见的乳头状癌和结节性甲状腺肿为例):

良性结节次要征象:密度等低不均、高密度囊肿、增强后粗钙化晕征、环状钙化内部无强化/低强化、孤立性粗钙化伪影/钙化连续/平均CT值≥890Hu

恶性结节次要征象:簇状钙化、边界模糊、增强后粗钙化晕征消失、孤立性粗钙化无伪影/钙化中断。另外,磨玻璃状强化也是日常工作中用来描述恶性结节的一个征象,但由于缺乏客观衡量标准,本节不予点评。

良性结节次要征象

(1)平扫密度不均(图11):提示甲状腺滤泡上皮不同增生与复旧时期,高低不等是结节性甲状腺肿比较典型的表现。而对于稍低密度结节,如果您首先考虑乳头状癌,尤其是病灶较大,如>0.7cm,你错误的概率就较大了,因为乳头状癌等恶性肿瘤,往往会破坏病变区域内的绝大部分甲状腺滤泡,造成滤泡内含碘胶质的丧失,从而导致CT平扫密度明显减低,故对于稍低密度结节,首先考虑结节性甲状腺肿,其密度较低的原因除了增生复旧外,还有就是病变内的滤泡,含有的含碘胶质较为稀薄,故CT值低于周围甲状腺组织。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

11a

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

11b

11 结节性甲状腺肿伴出血囊变。11a示甲状腺两侧叶和峡部明显增大,内见多发结节状高低混杂密度影;11b 增强后右侧叶病灶边缘强化,而内部呈无强化坏死区,左侧叶病灶边缘呈高强化。

(1)高密度囊肿:高密度囊肿是良性结节的重要征象,极少有例外,其内往往是巧克力或褐色液体,密度较高而粘稠,病理提示内部为出血、蛋白、胶质等混合成分。在高密度囊肿的衬托下,囊肿的壁结节往往呈相对低密度,增强后,原本高密度的囊肿因无强化而表现为低密度,低密度的壁结节因明显强化而呈高密度。(图12

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

12a 

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

 

12b

(3)增强后粗钙化晕征(图13):良性粗钙化周围纤维化内部血供少或无,强化不明显或低强化,与周围明显强化的甲状腺组织比较,二者之间的密度差明显增大,故晕征显示。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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13 13a良恶性钙化周围纤维化示意图。黑色不规则部分为钙化,水平线以上示良性钙化周围纤维化内部无瘤巢,血供不丰富;水平线以下示恶性钙化周围纤维化,内部含有丰富瘤巢,血供丰富。13b 甲状腺左侧叶上极粗钙化灶,周围似见斑状稍低密度影,边界不清;13c增强CT示粗钙化周围带状明显低强化灶,呈晕征,界清。

环状钙化内部无强化/低强化:结节性甲状腺肿环状钙化内部极容易出现缺血坏死,故增强后内部无强化或低强化(图14),与周围明显强化甲状腺组织之间的密度差增大,但是,部分环状钙化坏死边缘会出现上皮增生,而表现为边缘结节状强化(图15)。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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14 甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿。14a CT示甲状腺左侧叶不规则钙化灶;14b 增强CT示钙化内部未见明显强化;14c 超声横切示钙化中断不连,后方声衰显著。

4孤立性粗钙化伪影(图15a)、钙化连续(图15b)、平均CT值≥890Hu(图15c):不难理解,良性钙化更密实、成熟,形态连续如板块状,密度也越高,CT扫描时容易形成黑白相间的伪影,如同金属伪影样。不过需要强调,伪影只是间接反应钙化内部的空间分布,如果钙化周围存在软组织肿块,在对结节良、恶性进行评价时,应以软组织肿块的权重为主,不要过分强调钙化伪影这一间接征象。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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15 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。15a CT平扫软组织窗提示钙化呈椭圆形,周围见黑白相间的伪影;15b CT平扫骨窗示钙化连续,未见明显中断征象;15C CT值测量提示平均CT1070HU

恶性结节次要征象

(1)簇状钙化(图21):以钙化为主的结节,三枚或以上大小接近的细钙化或粗钙化聚集在一起,如同葡萄串状分布,高度提示乳头状癌的可能。需要注意,诊断的前提是钙化为主,并且钙化的大小较为一致,二者缺一不可。如一个很大的结节,内部存在3枚钙化,尤其是散在分布的钙化,并不一定具有太大意义。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

21a

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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21 甲状腺乳头状癌。21a21b 均为甲状腺右侧叶乳头状癌,病变以钙化为主,钙化呈簇状分布。

(1)边界模糊:指病变的边界完全(图22-1)或部分显示不清(图22-2),如给你一支笔去勾画病灶的边界,你无法完成。其病理基础是病变与正常组织之间的犬牙交错,提示病变的浸润性生长的特性。

 

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

22-1a 

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

22-1b

22-1 甲状腺右侧叶乳头状癌。22-1a CT平扫示病变位于甲状腺右侧叶,边界不清,内见微钙化,右侧颈总动脉与颈静脉之间见转移淋巴结;22-1b 增强CT示右侧叶病变较平扫更无法分辨,淋巴结转移呈囊实性表现,实性部分强化显著。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

22-2 甲状腺右侧叶乳头状癌。 22-2a CT平扫矢状位重建示病灶边缘局部不清,内见微钙化;22-2b 与平扫比较,增强检查矢状位重建示病变显示更模糊。

增强后钙化周围晕征消失(图23):恶性钙化周围纤维化内含有瘤巢,而后者含有较丰富的血供,故增强CT提示恶性钙化周围的纤维化强化较明显,而与周围甲状腺组织的强化程度相仿,故本来平扫呈相对低密度的纤维化,在增强后呈等密度,即晕征消失。

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

23b

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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23 甲状腺右侧叶乳头状癌。23a 良恶性钙化周围纤维化示意图。黑色不规则部分为钙化,水平线以上示良性钙化周围纤维化内部无瘤巢,血供不丰富;水平线以下示恶性钙化周围纤维化,内部含有丰富瘤巢,血供丰富。23b CT平扫示右侧叶上极后方粗钙化,周围见低密度软组织围绕,呈晕征;23cCT增强示瘤体强化明显,并与周围甲状腺组织强化一致,平扫低密度的晕征在增强后显示不清。

4)孤立性粗钙化无伪影(图24a/中断不连(图24b):恶性钙化在成熟过程中,除了沙粒体自身形成散在的钙化外,其它类型的钙化在生长过程中不断被恶性肿瘤细胞浸润、破坏,故钙化往往分别更散在,呈簇状分布,密度也更低,CT扫描时不易出现伪影。不过需要强调,伪影只是间接反应钙化内部的空间分布,如果钙化周围存在软组织肿块,在对结节良、恶性进行评价时,应以软组织肿块的权重为主,不要过分强调钙化伪影这一间接征象。

 

甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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甲状腺良、恶性结节次要征象解读

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24 甲状腺左侧叶乳头状癌,右侧叶结节性甲状腺肿。24a CT平扫软组织窗提示钙化连续,形态不规则,周围未见明显黑白相间的伪影;24bCT平扫骨窗提示左侧叶钙化松散、不连,呈簇状分别;24c CT平扫平均CT值为434.88HU

谢谢您能够耐心阅读到此,期待两次课程的解读能够给您的甲状腺影像诊断带来帮助!需要强调的是,以上内容目前尚未得到官方(教科书)采纳,两次课内容只能作为平时工作诊断的参考,而不能作为考试或其它用途,否则后果自负。

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