上次课《韩志江教授倾情奉献：甲状腺良恶性结节影像鉴别诊断四大征象解读》详细讲述了甲状腺恶性结节（形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后模糊/范围缩小）和良性结节（形态规则、囊变为主、高强化、增强后转清晰）的四主征象。主征象，顾名思义其发生率较高，对结节性质的判断具有非常重要的提示价值，但日常工作中，我们遇到的更多结节其并非均具备这些征象，这就需要我们除了认识这些主要征象外，还要认识一些发生率相对较低、诊断效能相对较低的一些征象，我称之为次要征象，不过需要强调的是，并非说次要征象不重要，相反，很多次要征象可能是我们对结节良、恶性进行判断的唯一依据。甲状腺良、恶性结节的次要征象如下（仍然以最为常见的乳头状癌和结节性甲状腺肿为例）：
良性结节次要征象：密度等低不均、高密度囊肿、增强后粗钙化晕征、环状钙化内部无强化/低强化、孤立性粗钙化伪影/钙化连续/平均CT值≥890Hu。
恶性结节次要征象：簇状钙化、边界模糊、增强后粗钙化晕征消失、孤立性粗钙化无伪影/钙化中断。另外，磨玻璃状强化也是日常工作中用来描述恶性结节的一个征象，但由于缺乏客观衡量标准，本节不予点评。
良性结节次要征象
（1）平扫密度不均（图11）：提示甲状腺滤泡上皮不同增生与复旧时期，高低不等是结节性甲状腺肿比较典型的表现。而对于稍低密度结节，如果您首先考虑乳头状癌，尤其是病灶较大，如＞0.7cm，你错误的概率就较大了，因为乳头状癌等恶性肿瘤，往往会破坏病变区域内的绝大部分甲状腺滤泡，造成滤泡内含碘胶质的丧失，从而导致CT平扫密度明显减低，故对于稍低密度结节，首先考虑结节性甲状腺肿，其密度较低的原因除了增生复旧外，还有就是病变内的滤泡，含有的含碘胶质较为稀薄，故CT值低于周围甲状腺组织。
图11a
图11b
图11 结节性甲状腺肿伴出血囊变。11a示甲状腺两侧叶和峡部明显增大，内见多发结节状高低混杂密度影；11b 增强后右侧叶病灶边缘强化，而内部呈无强化坏死区，左侧叶病灶边缘呈高强化。
（1）高密度囊肿：高密度囊肿是良性结节的重要征象，极少有例外，其内往往是巧克力或褐色液体，密度较高而粘稠，病理提示内部为出血、蛋白、胶质等混合成分。在高密度囊肿的衬托下，囊肿的壁结节往往呈相对低密度，增强后，原本高密度的囊肿因无强化而表现为低密度，低密度的壁结节因明显强化而呈高密度。（图12）
图12a
图12b
（3）增强后粗钙化晕征（图13）：良性粗钙化周围纤维化内部血供少或无，强化不明显或低强化，与周围明显强化的甲状腺组织比较，二者之间的密度差明显增大，故晕征显示。
图13a
13b
13c
图13 13a良恶性钙化周围纤维化示意图。黑色不规则部分为钙化，水平线以上示良性钙化周围纤维化内部无瘤巢，血供不丰富；水平线以下示恶性钙化周围纤维化，内部含有丰富瘤巢，血供丰富。13b 甲状腺左侧叶上极粗钙化灶，周围似见斑状稍低密度影，边界不清；13c增强CT示粗钙化周围带状明显低强化灶，呈晕征，界清。
环状钙化内部无强化/低强化：结节性甲状腺肿环状钙化内部极容易出现缺血坏死，故增强后内部无强化或低强化（图14），与周围明显强化甲状腺组织之间的密度差增大，但是，部分环状钙化坏死边缘会出现上皮增生，而表现为边缘结节状强化（图15）。
14a
14b
14c
图14 甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿。14a CT示甲状腺左侧叶不规则钙化灶；14b 增强CT示钙化内部未见明显强化；14c 超声横切示钙化中断不连，后方声衰显著。
（4）孤立性粗钙化伪影（图15a）、钙化连续（图15b）、平均CT值≥890Hu（图15c）：不难理解，良性钙化更密实、成熟，形态连续如板块状，密度也越高，CT扫描时容易形成黑白相间的伪影，如同金属伪影样。不过需要强调，伪影只是间接反应钙化内部的空间分布，如果钙化周围存在软组织肿块，在对结节良、恶性进行评价时，应以软组织肿块的权重为主，不要过分强调钙化伪影这一间接征象。
图15a
图15b
图15c
图15 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。15a CT平扫软组织窗提示钙化呈椭圆形，周围见黑白相间的伪影；15b CT平扫骨窗示钙化连续，未见明显中断征象；15C CT值测量提示平均CT值1070HU。
恶性结节次要征象
（1）簇状钙化（图21）：以钙化为主的结节，三枚或以上大小接近的细钙化或粗钙化聚集在一起，如同葡萄串状分布，高度提示乳头状癌的可能。需要注意，诊断的前提是钙化为主，并且钙化的大小较为一致，二者缺一不可。如一个很大的结节，内部存在3枚钙化，尤其是散在分布的钙化，并不一定具有太大意义。
图 21a
图21b
图21 甲状腺乳头状癌。21a和21b 均为甲状腺右侧叶乳头状癌，病变以钙化为主，钙化呈簇状分布。
（1）边界模糊：指病变的边界完全（图22-1）或部分显示不清（图22-2），如给你一支笔去勾画病灶的边界，你无法完成。其病理基础是病变与正常组织之间的犬牙交错，提示病变的浸润性生长的特性。
图 22-1a
图22-1b
图22-1 甲状腺右侧叶乳头状癌。22-1a CT平扫示病变位于甲状腺右侧叶，边界不清，内见微钙化，右侧颈总动脉与颈静脉之间见转移淋巴结；22-1b 增强CT示右侧叶病变较平扫更无法分辨，淋巴结转移呈囊实性表现，实性部分强化显著。
图22-2 甲状腺右侧叶乳头状癌。 22-2a CT平扫矢状位重建示病灶边缘局部不清，内见微钙化；22-2b 与平扫比较，增强检查矢状位重建示病变显示更模糊。
增强后钙化周围晕征消失（图23）：恶性钙化周围纤维化内含有瘤巢，而后者含有较丰富的血供，故增强CT提示恶性钙化周围的纤维化强化较明显，而与周围甲状腺组织的强化程度相仿，故本来平扫呈相对低密度的纤维化，在增强后呈等密度，即晕征消失。
23a
23b
23c
图23 甲状腺右侧叶乳头状癌。23a 良恶性钙化周围纤维化示意图。黑色不规则部分为钙化，水平线以上示良性钙化周围纤维化内部无瘤巢，血供不丰富；水平线以下示恶性钙化周围纤维化，内部含有丰富瘤巢，血供丰富。23b CT平扫示右侧叶上极后方粗钙化，周围见低密度软组织围绕，呈晕征；23cCT增强示瘤体强化明显，并与周围甲状腺组织强化一致，平扫低密度的晕征在增强后显示不清。
（4）孤立性粗钙化无伪影（图24a）/中断不连（图24b）：恶性钙化在成熟过程中，除了沙粒体自身形成散在的钙化外，其它类型的钙化在生长过程中不断被恶性肿瘤细胞浸润、破坏，故钙化往往分别更散在，呈簇状分布，密度也更低，CT扫描时不易出现伪影。不过需要强调，伪影只是间接反应钙化内部的空间分布，如果钙化周围存在软组织肿块，在对结节良、恶性进行评价时，应以软组织肿块的权重为主，不要过分强调钙化伪影这一间接征象。
图24a
图24b
图24c
图24 甲状腺左侧叶乳头状癌，右侧叶结节性甲状腺肿。24a CT平扫软组织窗提示钙化连续，形态不规则，周围未见明显黑白相间的伪影；24bCT平扫骨窗提示左侧叶钙化松散、不连，呈簇状分别；24c CT平扫平均CT值为434.88HU。
谢谢您能够耐心阅读到此，期待两次课程的解读能够给您的甲状腺影像诊断带来帮助！需要强调的是，以上内容目前尚未得到官方（教科书）采纳，两次课内容只能作为平时工作诊断的参考，而不能作为考试或其它用途，否则后果自负。