【病例】孤立性皮层静脉梗死1例MR影像诊断分析

12 1月

30岁女性,自由职业者。左下肢麻木、抽搐1周余。患者8天前无诱因突发左下肢麻木,持续约1分钟减轻,未处理;4小时后突发左下肢抽搐,持续约1分钟减轻,未处理,两次发作均无其他伴随症状。7天前再次出现左下肢抽搐,伴左上肢乏力,持续约1分钟后缓解,立即就诊。既往2010年初剖宫产术,2010年底盆腔畸胎瘤手术,具体不详。入院后第4天行CT检查(图1),第3天行MR检查(图2到图7)。

肝脏囊性病变的分类及影像学表现

肝脏囊性病变的分类及影像学表现

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肝脏囊性病变的分类及影像学表现

肝脏囊性病变的分类及影像学表现

肝脏囊性病变的分类及影像学表现

肝脏囊性病变的分类及影像学表现

图1:CT平扫;图2:T2WI;图3:T1WI(IR序列);图4:T2-FLAIR;图5:DWI;图6:增强扫描;图7:3D ASL

影像征象:

1、CT(图1A-1F)示右侧顶叶及额叶后部(中央前回)指状低密度血管源性水肿,右侧顶叶脑沟变浅,局部皮层见片状稍高密度影。

2、MR示右侧顶叶皮层及皮层下区域多发大小不等、形态各异的异常信号伴周围指状长T1长T2水肿影,水肿绕过右侧中央沟(图2D、4D白色箭头)累及了右侧中央前回的后部(图2D、4D绿色箭头)。在T2WI矢状位上可见团块状影伴灶周水肿(图1A、1F),轴位见病灶内存在小的液平(图2D红色箭头)。T1WI可见多发结节状、短条状高信号(图3B-3E红色箭头)。

3、病灶区域DWI整体信号不高,病灶内散在小片状高信号。

4、增强扫描示右侧顶叶周围区域血管影较左侧增多(图6A、6B红色圆圈内)。病灶呈不均匀强化,局部呈环形强化,矢状位及冠状位可见病灶强化有从皮层向皮层下延伸的形态。

5、CBF显示右侧顶叶存在灌注减低区(图7A、7B、7C椭圆内蓝色区域,对比左侧观察)。

临床、影像与结果解析:

1、青年女性发作性起病,表现为左下肢麻木、抽搐,病灶位于右侧顶叶和额叶后部,定位与临床表现能够对应,是责任病灶。

2、影像上可见较大范围水肿,水肿内可见多发不规则短线状T1信号影,T2WI部分病灶内可见小的液平,提示病灶为多发散在出血(短线状的短T1高信号有可能是静脉血栓,后述)。CT未见明确的急性出血高密度,可能是因为检查时间较晚(为首次发病第12天)、出血散在,出血过程可能为慢性渗血,但仔细观察右侧顶叶仍可见稍高密度(与MR较大病灶的位置符合)。增强扫描右侧顶叶周围的血管影较左侧增多,病灶强化不规则,局部呈环形,从皮层伸入皮层下方。灌注显示病灶区域存在低灌区,以上表现均符合静脉梗死的特点,但仔细观察静脉窦,未发现窦内血栓形成,因此笔者初步诊断为孤立性皮层静脉梗死。

3、因为一些原因,该患者进行了脑组织活检,手术中发现了汇入中央沟静脉的两条静脉增粗,内见黄色的血栓。病理回报该区域的神经元呈缺氧改变,符合孤立性皮层静脉梗死。

4、颅内静脉系统血栓形成临床并不少见,特别是一些特殊人群,比如常见的长期口服避孕药、术后、妊娠相关人群、血液高凝状态或者一些特定职业(如长途汽车司机)和长途火车或飞机旅行人员等,其中以静脉窦血栓形成较多,大脑孤立性皮层静脉血栓相对少见。静脉系统血栓形成的影像较为复杂,一般来说需要从以下两个方面进行识别:

A、直接征象

直接征象也就是直接看到血栓的信号,这在大部分静脉窦血栓形成的病例中都可见到,T1WI以等或高信号影多见,T2WI一般表现为高信号影(根据血栓形成的时间等因素)。但孤立皮层静脉血栓形成的直接征象则需要仔细观察,有时候甚至观察不到。这点上,T1WI是一个非常重要的序列,应该仔细寻找是否存在线状或条状的类似血管走行形态的高信号。该病例中图3B红色箭头所指的短线状高信号有可能是血栓的表现,至少看到此征象,应该联想到该病的可能。

B、间接征象

间接征象较多,理解间接征象形成的原因对诊断帮助极大,同时因为间接征象的复杂性,不熟悉这些征象形成的机理则可能导致错误的诊断。总的来说,间接征象包括:肿胀、静脉侧枝代偿、水肿、出血等。

肿胀(图1和图3):肿胀(非水肿)可为该病最初唯一的表现,表现为受累区域脑沟的变浅甚至消失和皮层的肿胀。形成的机理是因为血栓形成后静脉回流受阻,淤血导致。肿胀在T1WI上更好观察,肉眼分辨需要一定量的图像训练,最好左右对比观察。

静脉代偿(图6A、6B、6C红色圆圈内):静脉侧枝代偿是该病非常重要的一个征象,表现为增强扫描图像上病变区域细小血管增多,或者SWI直接看到该区域增多的静脉。原因是血栓堵住了正常的静脉回流,血流另择它路,因此很多潜在静脉血管通道被打开,通俗的说,这些血管被“憋”出来,体现在增强序列和SWI上。

水肿:水肿的出现在T2WI上显示更好,其出现的原因是静脉压力持续升高,潜在的静脉代偿仍不足以带走回流的血液,血液中的水分子会因压力通过血管壁漏出造成水肿。此外,长时间的静脉回流受阻也会影响该区域血管壁内皮细胞,细胞受损会导致血管通透性增加,进一步造成BBB破坏,增强扫描显示强化。

出血(图3C、3D、3E红色箭头):疾病最后阶段,如果血栓持续存在,静脉回流压力无法解除,血管会因压力而“爆裂”,导致出血。也有可能早期为比较缓慢的渗血。TIP:静脉血栓形成造成的出血很像脑挫伤的出血,如果看到类似脑挫伤的出血而无外伤史,需要想到静脉血栓。

以上肿胀、静脉代偿、水肿、出血出现有先后顺序,原则上先出现肿胀和静脉代偿、其次水肿、最后出血,但是更多的情况是多种征象并存。患者就诊时可处于任何一个发病时间段,和患者的耐受性、脑容积的大小(比如老年人因为脑萎缩,容积代偿力更大,就诊时可能影像表现更重)相关,影像医生要熟悉静脉血栓形成每个阶段的间接影像表现,才能及时做出诊断,争取宝贵的。

5、该患者的强化也符合血管性病变的特点,特别是从皮层向下延伸的表现,在很多静脉血栓形成患者中可以见到,很大的原因是造影剂从出现问题的血管中沿着血管周围渗出。ASL显示低灌注则很好理解,不赘述。DWI上因为存在血管源性水肿、出血等,信号混杂。

PS:该患者肥胖,患者血红蛋白80g/L,血小板357*109/L,D二聚体1.77ug/ml,纤维蛋白酶原4.51g/L。

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