肝脏囊性病变的分类及影像学表现
肝脏囊性病变指以液性成分为主（通常在2/3以上）的肝脏占位性病变，囊液成分可以为浆液、黏液、脓液、胆汁、出血或坏死等。肝脏囊性病变种类繁多，多数与肝炎病毒感染无关，无特异性肿瘤标志物，影像表现多有重叠，鉴别诊断具有难度。基本分类：根据病变的性质及发生机制，可分为先天性、感染性、肿瘤性病变和创伤性四大类，
肿瘤性病变
１．胆管黏液性肿瘤
胆管黏液性肿瘤是胆管细胞肿瘤中的特殊病理类型，病理上以分泌黏液为特征，是明确的癌前病变。２０１０年ＷＨＯ新分类中将其分为黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm ，MCN）和黏液性导管内乳头状肿瘤（mucin-producing intraductalpapillary eoplasm ，MIPN）两种类型，后者类似于胰腺导管内黏液性乳头状肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）。胆管黏液性肿瘤的临床和病理特征见表３。
需要注意的是，目前不再推荐使用“胆管囊腺瘤／癌”等术语，以往的“胆管囊腺瘤／癌”多数不含有卵巢样间质，实际上是M-IPN。MCN和M-IPN恶变时都存在从腺瘤、交界性肿瘤、原位癌到侵袭性腺癌的过程，但M-IPN更易恶变。
影像学上，胆管黏液性肿瘤常为单发，类圆或不规则形，边界清晰，外有包膜，内有分隔和壁结节，囊液因蛋白浓度、有无出血而表现为不同的密度／信号，壁结节和内部分隔多表现为不同程度的延迟强化（图10）。出现厚分隔、粗大钙化和息肉状赘生物常提示恶变。
图１０ ＭＣＮ。ａ）ＣＴ 平扫示肝左叶内囊实性病灶，边界清晰，囊液呈黏液密度，可见软组织密度的壁结节（箭）；ｂ）增强动脉期示壁结节轻度强化；ｃ）门脉期示壁结节轻度强化。
影像学上并不能可靠地鉴别ＭＣＮ和Ｍ-ＩＰＮ，以下征象（图１０、１１）多提示为Ｍ–ＩＰＮ：① 胆管动脉瘤样扩张；②扩张范围与梗阻部位不匹配，指肿瘤近端与远端胆管均有扩张；③扩张程度与肿瘤大小不匹配，指肿瘤很小但胆管扩张程度很重。这些征象与肿瘤主要在管腔内生长并分泌较多黏液有关［１３-１７］。
图１１ Ｍ-ＩＰＮ。ａ）ＣＴ 平扫示肝左叶囊实性占位，呈分叶状，边界清晰，囊液呈黏液密度；ｂ）增强动脉期示壁结节呈轻度强化（箭）；ｃ）门脉期示壁结节呈轻度～中度持续强化；ｄ）冠状面重组图像显示胆总管及肝内胆管扩张。
２．肿瘤继发囊变
肝脏原发肿瘤中，ＨＣＣ可以自发性或治疗后（尤其是索拉菲尼靶向治疗）出现瘤内广泛的出血坏死而呈囊性改变（图１２）。良性肿瘤或肿瘤样病变也有少数发生显著囊变的报道，如巨大海绵状血管瘤、局灶性结节增生等。转移瘤发生显著囊变时称为囊性转移瘤，主要由以下两种因素所致：①转移瘤血供丰富，生长迅速，内部出血坏死明显，见于神经内分泌肿瘤、肉瘤、黑色素瘤等，增强后囊壁及壁结节明显强化（图１３）；② 转移瘤间质内含有较多黏液成分，见于胃癌、结直肠癌等，增强后囊壁及瘤内分隔呈中等强化。
图１２ ＨＣＣ 患者肝移植术后复发，经索拉菲尼治疗治疗后半年。ａ）抑脂Ｔ２ＷＩ示肝内多发结节灶（箭），中心部为低或高信号，周边部呈高信号；ｂ）Ｔ１ＷＩ示病灶呈不均匀低信号；ｃ）增强Ｔ１ＷＩ显示病灶呈环形强化。
图１３ 胰腺恶性神经内分泌肿瘤肝转移。ａ）抑脂Ｔ２ＷＩ示肝右叶结节灶（箭），呈显著高信号；ｂ）Ｔ１ＷＩ示病灶呈不均匀低信号；ｃ）增强Ｔ１ＷＩ示病灶呈明显环形强化。
创伤性病变
包括血（清）肿和胆汁瘤，见于外伤或医源性损伤（手术或介入治疗后）。血（清）肿影像学表现如前文所述。胆汁瘤为胆道损伤后局限性的胆汁聚积，多位于肝实质内，也可局限于包膜下，以类圆形多见，边缘多光整锐利，无分隔、钙化及包膜，CT 上呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（图１４）。未感染的胆汁瘤不需要引流，较大的胆汁瘤和血（清）肿需要数周或数月恢复［１６］。
图１４ 胆汁瘤。患者腹外伤后８个月，ＣＴ 平扫示肝脏包膜下液体密度影，压迫肝实质（箭）。
综上所述，肝脏囊性病变尽管种类繁多，但具有一定规律。在临床工作中，应熟悉其分类、疾病谱及影像特征，注意分析病灶数目、囊液特征、有无实性成分、是否与胆管交通等关键影像征象，同时紧密结合病史及实验室检查，进而做出正确诊断。
整理自：放射学实践２０１７年８月第３２卷第８期（作者：李若坤，林慧敏，严福华，强金伟）