【临床资料】
男性，38岁。因“腰痛1年余，双下肢麻木”入院。4个月前先后出现双侧下肢麻木，由下而上发展，渐加重，有时小便难解。无椎管造影史。
图1椎管内转移性腺癌
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【影像学检查】
A-E.CT平扫见下腰椎及骶椎椎管内多发类圆形、不规则混杂高密度肿块，以L5S1处明显，肿块内见斑点状及结节状钙化，S1椎体附件骨质破坏，相应部位椎管内见软组织肿块影；
F-G.MRI平扫T12~S1平面椎管内多发类圆形、不规则混杂等长T1、等长T2信号肿块，S1椎体附件骨质破坏，相应部位椎管内外见软组织肿块影；
H.增强扫描椎管内多发类圆形、不规则肿块明显环形强化。L5S1S2水平椎管内及椎体附件区见软组织肿块，轻中度强化，局部见椎体及附件骨质破坏
【最后诊断】
椎管内转移性腺癌(术后病理）。
【诊断要点】
椎管内脊髓外硬膜外肿瘤以转移瘤(metastatic tumors)最常见，转移方式一般为血行转移、淋巴转移和直接侵犯等3种，血行转移在成人主要来自肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌等;在儿童多来自神经母细胞瘤。转移瘤多发生于侧后方硬膜外腔，常与脊椎转移并发。
1.临床表现：临床多有原发恶性肿瘤病史，初期常有脊柱疼痛，.累及神经根时，出现剧烈的根性疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉减退、肢体活动障碍等。脊髓明显受压时，可出现一侧或者两侧肢体感觉、运动异常，重者发生截瘫和括约肌功能障碍。
2.X线表现：
1)脊柱平片:转移瘤可有相应节段的椎体和附件骨质破坏，一般椎间隙不狭窄。
2)脊髓造影：硬膜外肿瘤对比剂在患处变细并与硬脊膜一起移向肿瘤对侧，蛛网膜下隙两侧均变窄，阻塞端呈横截状或梳齿状。
3.CT表现:
1)椎管内转移瘤显示椎管内硬膜外软组织肿块，向内压迫脊髓使之移位变形。
2)增强扫描肿瘤呈轻度均匀或不均匀强化。
3)可以伴有椎体骨质溶骨性破坏，偶尔为成骨性椎骨转移。
4)少数病例转移灶可以出现钙化。钙化性转移瘤是指CT上以钙化为主要表现的转移瘤。其机制一是可能与肿瘤细胞分泌钙质有关;二为营养不良性钙化，可能是肿瘤的缺血、坏死或出血产生的基质反应所致。主要表现为软组织转移灶内的钙化和骨转移灶内的成骨性表现。可能发生钙化性转移的恶性肿瘤有：结肠黏液癌和腺癌、胃黏液癌、胰腺囊腺癌、乳腺胶质癌、卵巢癌、平滑肌肉瘤以及黑色素瘤等。
4.MRI表现：
1)为椎管内硬膜外软组织肿块，向内压迫脊髓使之移位变形。椎管内转移瘤MRI诊断较CT敏感。
2)肿块在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号，肿块内伴有钙化时呈低信号，同时可见蛛网膜下隙变窄和脊髓受压移位。
3)椎体及附件的骨质破坏。
【分析思路】
诊断依据：
1.患者为男性，38岁。腰痛1年余，双下肢麻木。具有脊髓压迫症状和体征。
2.患者椎管内多发软组织肿块伴钙化，多发病变首先要考虑转移瘤可能。
3.增强扫描肿块轻至中度强化，部分钙化肿块呈环形强化，符合转移瘤强化特征。
4.部分椎体及附件骨质可见破坏。
鉴别诊断：
1.椎管内硬膜外神经源性肿瘤：多为单发性病灶，在MRI上信号均匀，若有囊变、坏死则显示信号不均匀，增强扫描先从周围开始，以后强化向中心扩展，不均匀强化。椎管及椎间孔可能出现压迫性扩大。
2.淋巴瘤:髓外硬膜外不规则软组织肿块，范围较广泛，增强后不均匀强化，可伴有椎体及附件的骨质破坏，邻近部位淋巴结肿大为其特点。与硬膜外转移瘤较难鉴别，原发肿瘤病史是主要鉴别点。