菊形团形成型胶质神经元肿瘤(rosette-forming glioneuronal tumor,RGNT)是一种临床罕见、生长缓慢的低级别混合性神经元-胶质肿瘤，RGNT于2002年由Komori[1]命名，2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中首次将其归为“混合性神经元-神经胶质肿瘤”，WHO分级为Ⅰ级[2]。至今，国内外报道大多数涉及病理组织学研究。本文收集10例，探讨其影像学表现，提高对该肿瘤的认识，以助于术前诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集北京天坛医院经手术病理证实10例RGNT患者资料。男∶女=3∶7，患者年龄8～45岁(平均24岁)。10例患者中，主要临床表现为头痛头晕(7例)、发作性意识丧失(1例)、双下肢麻木(1例)、背部疼痛伴上肢麻木(1例)。病程持续时间1个月～2年不等，症状持续中位时间为15个月。随诊时间2个月～4年不等(中位时间为2.3年)，没有出现复发情况。
1.2 检查方法与影像分析
10例RGNT患者均采用GE 3.0 T行头部MRI扫描，使用头部8通道线圈。10例患者接受了MR平扫并行增强扫描，平扫包括T1 Flair矢状位和横轴位扫描，T2 FSE横轴位扫描，参数为TR/TE：2379 ms/9.66、6000ms/97 ms，层厚5 mm，层间距6 mm，矩阵521×512。DWI：采用SE-EPI序列，b=0、1000 s/mm2。增强扫描时对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)注射液(北京北陆药业股份有限公司)，按照0.1 mmol/kg剂量肘静脉快速推注，注射后立即行T1 Flair行矢状位、横轴位和冠状位扫描。10例患者中的3例接受了CT检查，头部CT采用Siemens 16排螺旋CT平扫，扫描采用横轴位扫描，层厚5～10 mm，层间距5 mm，距阵512×512，FOV为32 cm。影像学表现分析主要关注患者肿瘤位置、大小、形态、信号、瘤内出血及钙化、强化形式、瘤周水肿等信息。术前影像表现与诊断进行回顾性分析，由两名经验丰富的放射科医师独立分析影像表现，当意见不一致时相互协调协商达成一致意见。
2 结果
本组RGNT患者均为单发病灶。表现如下：(1)部位：小脑蚓部4例(图1、图2)，第四脑室2例(图3)，小脑半球1例，桥脑1例，颈髓1例(图4），胸-腰髓1例。(2)形态：肿瘤呈不规则形7例，类圆形3例。实性6例，囊实性4例。(3)信号及密度：10例肿瘤实性部分于T1WI呈稍低-等信号，T2WI呈稍高信号；4例囊性部分于T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；其中2例瘤内出血(图1)。2例出血病灶呈稍高混杂密度；1例呈低密度。(4)强化形式：6例不均匀轻度-中度强化；1例环形强化，2例局限性结节样强化，1例斑片样强化。(5)肿瘤最大径：最大径在3.0～5.5 cm，平均3.8 cm。(6)瘤周水肿：8例轻度水肿，1例中度水肿。(7)DWI：3例行DWI检查肿瘤均呈低信号，肿瘤未见弥散受限。其他：4例伴有幕上脑积水，1例伴有脊髓空洞形成，1例第四脑室左侧侧孔可见播散灶(图3)。
3 讨论
3.1 RGNT的临床与病理
RGNT为临床罕见的混合性神经元-胶质肿瘤，患者年龄在6～79岁，平均31.1岁，男∶女=1∶1.7[3]。本组患者年龄在8～45岁，平均24岁，较文献报道年龄略小，本组男∶女=3∶7，女性患者稍多。临床症状多为肿瘤压迫所致，以头痛、小脑共济失调症状为主。由于肿瘤生长缓慢，常常导致幕上梗阻性脑积水，本组4例出现脑积水情况。临床治疗主要为手术切除为主，包括完全切除或部分切除，部分切除主要与肿瘤浸润小脑及桥脑背侧有关。由于RGNT属于低级别肿瘤，WHO将RGNT归为Ⅰ级肿瘤，术后随访很少出现复发。据Zhang[4]回顾41例患者，在完全切除患者中，92.9%的患者没有出现复发情况(随访2～120个月，平均随访26.9月)；在部分切除患者中，93.7%的患者没有出现进展(随访2～162个月，平均随访43月)。本组10例患者均为手术切除，随访(随访时间2～48个月，平均28月)中并没有出现复发情况。
RGNT有独特的病理特征，认为可能起源于室管膜下干细胞[5]，肿瘤具有神经细胞成分与神经胶质成分，前者形成血管菊形团或血管周围的假菊形团，后者胶质成分具有类似毛细胞型星形细胞瘤样的组织学特点。免疫组织化学，菊形团结构Syn呈阳性而GFAP、S-100阴性，星形细胞则GFAP表达阳性，S-100阳性[1, 6]。
3.2 RGNT的影像学诊断
RGNT最初认为多位于第四脑室内[1-2, 6]，向周围可以累积小脑蚓部、脑干、中脑导水管，常导致幕上梗阻性脑积水，但是其他部位的RGNT如松果体区[7-8]、视交叉[9]、透明隔[10]、脊髓[11]、脑干[12]、桥小脑角区[5]亦有报道。在本组有2例位于脊髓，1例位于桥脑背侧。RGNT在2007年WHO将其命名为4thV-RGNT[2, 6]，但是这种命名尚存在质疑[13]，是不是第四脑室只是其好发部位？是否将其命名为RGNT更为合适？有待于更多研究来证实。肿瘤多呈实性或囊实性，CT肿瘤实性部分呈稍低密度，囊性成分呈低密度；实性于T1WI呈稍低-等信号，T2WI呈稍高信号；囊性部分于T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。据zhang[4]回顾41例患者25%的肿瘤出现不同程度的钙化，本组肿瘤未见钙化。肿瘤出血亦有报道[5, 14]，本组2例患者出现瘤内出血，肿瘤血管快速增殖与肿瘤浸润血管因素是导致颅内肿瘤出血的常见原因[15]，这与肿瘤恶性程度与浸润因素有关，关于RGNT出血情况，出血原因还有待于进一步研究，因为肿瘤临床并没有表现出恶性征象且术后良好没有出现复发情况。肿瘤增强呈不均匀轻度-中度强化、局限性结节样或斑片样、环形强化等，强化形式多样，本组与报道强化形式相一致。肿瘤可以出现“卫星”征象，本组1例出现此情况，被认为可能于肿瘤的浸润有关[4]。第四脑室内RGNT一般不向外侧孔或枕大孔方向生长(此生长方式多见于室管膜瘤)，Komori[1]报道1例肿瘤沿外侧孔生长进入小脑延髓池，本组1例肿瘤影像发现肿瘤向第四脑室一侧外侧孔生长，术中证实侧孔受累。本组3例患者DWI像呈未见弥散受限，说明肿瘤细胞内外水分子扩散受限不显著，可能与肿瘤恶性程度不高有关，且病理免疫组化反应肿瘤细胞增殖活性的Ki-67＜5%说明该肿瘤良性肿瘤的特征。
3.3 鉴别诊断
由于RGNT缺乏特异影像学表现，需与更为常见的、好发于第四脑室周围的肿瘤(如髓母细胞瘤、室管膜瘤、毛细胞星形细胞瘤和脉络丛乳突状瘤)相鉴别。(1)髓母细胞瘤：是儿童后颅窝常发生的肿瘤之一，发病年龄在5～15岁之间，由于该肿瘤为Ⅳ级，恶性度较高，病人病程多较短，术后不易彻底切除及易转移、复发。髓母细胞瘤起源于第四脑室后髓帆神经上皮细胞，多充满第四脑室，肿瘤可以发生囊变。肿瘤常呈稍长T2、T1信号，肿瘤出血、钙化少见，增强扫描呈轻-重度强化，肿瘤可以沿脑脊液转移。DWI像髓母细胞瘤可见弥散受限，ADC值降低[16]，而RGNT通常在DWI像上无弥散受限。(2)室管膜瘤：发病高峰年龄在1～5岁之间，好发于儿童第四脑室底部，起源于脑室下室管膜细胞，室管膜细胞瘤坏死、囊变多见，增强扫描多轻-中度不均匀强化。室管膜细胞瘤易通过侧孔、枕骨大孔生长。而RGNT好发于年龄偏大，易与室管膜瘤区别。(3)毛细胞星形细胞瘤：多发于年龄在10～15岁之间，好发于小脑半球或小脑蚓部，多为壁结节的囊性肿瘤，壁结节多强化而囊壁多不强化。毛细胞星形细胞瘤属于WHOⅠ级肿瘤，低级别星形细胞瘤ADC呈中等高信号[17]。虽然RGNT部分囊实性，但是毛细胞星形细胞瘤囊结节通常强化明显。(4)脉络丛乳突状瘤：第四脑室内脉络丛乳头状瘤好发于成人，圆形或类圆形，边缘多呈颗粒样或凹凸不平，多伴有脑积水，肿瘤增强多明显均匀强化，强化特点明显与RGNT不同。少数脉络丛乳头状瘤经第四脑室侧孔生长，延伸到桥小脑角区。对于发生在脊髓、脑干的RGNT与星形细胞瘤、室管膜细胞瘤鉴别困难。
总之，RGNT是一种罕见的好发于年轻患者的肿瘤，女性偏多，病程稍长。肿瘤多呈实性或囊实性，好发于第四脑室周围，亦可以发生于脊髓内，增强形式多样。在实际工作中，鉴别诊断应该想到该病的可能。
参考文献 [References]
[1] Komori T, Scheithauer BW, Hirose T.A rosette-forming glioneuronal tumor of the fourth ventricle: infratentorialform of dysembryoplastic neuroepithelial tumor?. The American journal ofsurgical pathology, 2002, 26(5): 582-591.
[2] Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, etal. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Actaneuropathologica, 2007, 114(2): 97-109.
[3] Chakraborti S, Mahadevan A,Govindan A, et al. Rosette-formingglioneuronal tumor — evidence of stem cellorigin with biphenotypic differentiation. Virchows Archiv:an internationaljournal of pathology,2012, 461(5): 581-588.
[4] Zhang J, Babu R, McLendon RE, etal. A comprehensive analysis of 41 patients with rosette-forming glioneuronaltumors of the fourth ventricle. Journal of clinical neuroscience:officialjournal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2013, 20(3): 335-341.
[5] Marhold F, Preusser M, Dietrich W,et al. Clinicoradiological features of rosette-forming glioneuronal tumor(RGNT) of the fourth ventricle:report of four cases and literature review.Journal of neurooncology, 2008, 90(3): 301-308.
[6] Rosenblum MK. The 2007 WHOClassification of Nervous System Tumors: newly recognized members of the mixedglioneuronal group. Brain pathology, 2007, 17(3): 308-313.
[7] Ghosal N, Furtado SV, Hegde AS.Rosette forming glioneuronal tumor pineal gland and tectum: an intraoperativediagnosis on smear preparation. Diagnostic cytopathology, 2010, 38(8): 590-593.
[8] Solis OE, Mehta RI, Lai A, et al.Rosette-forming glioneuronal tumor: a pineal region case with IDH1 and IDH2mutation analyses and literature review of 43 cases. Journal of neuro-oncology,2011, 102(3): 477-484.
[9] Scheithauer BW, Silva AI,Ketterling RP, et al. Rosette-forming glioneuronal tumor: report of achiasmal-optic nerve example in neurofibromatosis type 1: special pathologyreport. Neurosurgery, 2009, 64(4): E771-772.
[10] Xiong J, Liu Y, Chu SG, et al.Rosette-forming glioneuronal tumor of the septum pellucidum with extension tothe supratentorial ventricles: rare case with genetic analysis. Neuropathology:official journal of the Japanese Society of Neuropathology, 2012, 32(3):301-305.
[11] Anan M, Inoue R, Ishii K, et al. Arosette-forming glioneuronal tumor of the spinal cord: the first case of arosette-forming glioneuronaltumor originating from the spinal cord. Humanpathology, 2009, 40(6): 898-901.
[12] Amemiya S, Shibahara J, Aoki S, etal. Recently established entities of central nervous system tumors: review ofradiological findings. Journal of computer assisted tomography, 2008, 32(2):279-285.
[13] Yi B, Chen XR, Li K, et al. MRIFeatures of Rosette-forming Glioneuronal Tumor of the Fourth Ventricle. ChinComput Med Imag, 2009, 15(6): 574-576.
尹波, 陈星荣, 李克, 等. 四脑室菊形团形成性胶质神经元肿瘤的MRI特点. 中国医学计算机成像杂, 2009, 15(6): 574-576.
[14] Li YM, Li WQ, Pan Y, et al.Rosette-forming glioneuronal tumour of the fourth ventricle with previousintratumoural haemorrhage: case report and review of the literature. TheJournal of international medical research, 2009, 37(3): 958-966.
[15] Shibahara I, Kanamori M, Kumabe T,et al. Hemorrhagic onset of pilocytic astrocytoma and pilomyxoidastrocytoma.Brain tumor pathology, 2009, 26(1): 1-5.
[16] Yang XG, Liu GJ, Zhou ZP, et al.Diffusion Weighted Imaging in Diagnosis of Medulloblastoma and Ependymoman inthe Pediatric Fourth Ventricular. Clin Radiol, 2013, 32(12): 1761-1765.
杨新官, 刘光俊, 周智鹏, 等. DWI对鉴别儿童第四脑室区髓母细胞瘤和室管膜瘤的价值. 临床放射学杂志, 2013, 32(12): 1761-1765.
[17] Liu Y, Zeng FY, Wang CX, et al.Correlation of microarchitecture and apparent diffusion coefficient value inastrocytoma. Chin J Magn Reson Imaging, 2011, 2(1): 47-49.
刘影, 曾飞雁, 王昌新, 等. 星形细胞肿瘤内部微结构与ADC值相关性研究. 磁共振成像, 2011, 2(1): 47-49.