【临床资料】
男性，60岁。体格检查：发现左纵隔占位半月余。实验室检查阴性。
图1肺小细胞癌（纵隔型）
A
B
C
D
E
F
【影像学检查】
A.B.CT增强扫描肺窗示左上肺门区块影，肺窗显示病灶境界大部清晰，上缘与肺交界处局部模糊，周围肺纹理无明显推移征象；
C〜F.纵隔窗及二维重组显示病灶与纵隔锐角相交，深入主动脉窗内，但与大血管间脂肪间隙存在；病灶明显不均匀强化，病灶内可见杂乱血管影
【最后诊断】
肺小细胞癌（术后病理）。
【诊断要点】
纵隔型肺癌（lung cancer in mediastinum）是肺癌的一^种特殊类型，表现为纵隔旁肿块，但原发于肺内。影像上该病与纵隔肿瘤十分相似，极易误诊为纵隔肿瘤。目前认为纵隔型肺癌分为中央型与周围型两种，其形成机制有：①中央型肺癌合并肺不张，不张肺明显缩小，紧贴纵隔，使得影像上看起来纵隔增宽；②靠近纵隔胸膜的周围型肺癌在CT上表现类似纵隔肿瘤；③原发性肺癌较小或位置隐匿，伴纵隔淋巴结转移使纵隔增宽。
1.临床表现：纵隔型肺癌临床表现与一般肺癌相同。可有咳嗽、咳痰、痰中带血、声嘶等，这在中央型者较多见；周围型者早期无症状；部分病例会出现内分泌异常症状；纵隔型肺癌侵及大血管会出现上腔静脉阻塞综合征等相应症状。
2.X线平片：显示纵隔一侧增宽，常与肺门相延续。
3.CT表现：
1）中央型纵隔型肺癌：
（1）CT平扫常表现为肺门区肿块，边缘不规则。特征性表现是不张的肺叶（段）紧贴纵隔，病灶远端可有点片状阻塞性肺炎表现，相邻肺叶（段）可有代偿性肺气肿。
（2）动态增强扫描有助于区分纵隔血管、不张的肺叶和隐匿的肿块，还可观察肿块的强化方式和程度，有助于鉴别诊断。如见有支气管阻塞对诊断帮助极大。
2）周围型纵隔型肺癌：
（1）CT平扫表现为紧贴纵隔的肿块，少数病例因病灶过于贴近纵隔而难以判断其起源，其边缘征象 大多同于普通周围型肺癌。
（2）增强扫描肿块均匀或不均匀强化。如在病灶内看到肺血管影及“空泡征”、“空气支气管征”对诊 断极有帮助。
4.MRI表现：
1）MRI在检出肿块与肿大淋巴结的优势与CT相当，但由于其空间分辨率低，对显示肿块的细节方面，如边缘征象，肿块与气管、支气管的关系，段以下支气管的狭窄、闭塞方面不如CT。
2）肿块在T1WI呈中等信号（与肌肉相当），T2WI和PDWI均为高信号。
3）MRI由于其软组织对比分辨率高、流空效应的特点，在显示大血管与肿瘤的关系方面优于非增强 CT，可以明确显示肿瘤对纵隔的侵犯情况。
【分析思路】
诊断依据：
纵隔型肺癌实际上是影像诊断名称，是对影像表现上（甚至术中）难以确定病灶在肺内或纵隔内的一种模糊称呼。因此，准确判定病灶起源及相关的解剖关系是正确诊断此类病例的关键。就此例来看，还是有些征象支持病灶与肺的关系更密切的：
1.纵隔窗显示病灶与纵隔锐角相交，深入主动脉窗内，但与大血管间脂肪间隙存在，与纵隔贴近的基底部小于肿块最大径。
2.肺窗显示病灶上缘与肺交界处局部模糊，似有细短毛刺，病灶周围肺纹理无明显外压推移征象。在确定病灶起源于肺内以后，该例诊断为周围型肺癌还是有依据的。
1）孤立性肿块，边缘有明显分叶，似有细短毛刺。
2）动态增强扫描显示肿块呈不均匀强化，边缘强化明显，尤其是动脉期见病灶内杂乱血管影；
3）病灶虽紧邻纵隔、肺门，但段以上支气管无明显累及。
鉴别诊断：
首先要考虑纵隔肿瘤，通过前述定位诊断排除。肺内病变主要与肺继发性淋巴瘤、硬化性血管瘤、结节病等鉴别。