【病例学习】肝内胆管细胞癌一例误诊分析

病例回顾

患者女性，56岁。2011年体检时超声发现肝脏左叶低回声结节，富含血流，不均匀脂肪肝。生化检查无异常，肿瘤血清学指标未检测。

影像结果分析

1

2011年腹部CT

CT影像提示：肝脏左叶稍高密度灶，边界不清楚，增强扫描动脉期明显强化，门脉期持续强化，病变内存在点状稍等密度灶；强化后病变始终高于周围肝实质。肝脏实质弥漫不均匀高密度改变。CT初次诊断：不典型血管瘤，不均匀脂肪肝。

2

2013年腹部MRI

MRI影像提示：肝脏左叶肿物，增强扫描动脉期明显环状强化，病变中心可见不均匀点线状强化，门脉期显示病变边缘持续强化，病变中心强化程度增加，但均低于周围肝脏实质。

后续诊治经过

2013年，查肿瘤标志物：CEA 6.54 ng/ml，CA199正常。后患者行手术切除肝左叶，病理：低分化肝内胆管细胞癌（Intrahepatic Mass-forming Cholangiocarcinoma，IMCC）。

2015年复查，肿瘤标志物：CEA 21.22 ng/ml，CA199正常。CT：肝内胆管细胞癌，肝脏右叶多发转移。

经验分享

IMCC的诊断与鉴别诊断

肝内胆管细胞癌（IMCC）的典型影像学表现：无论CT或MRI，于增强扫描动脉期显示肿物有或无边缘强化，肿物中心强化程度低于周围肝脏实质；门脉期及延迟期显示持续强化，但低于周围肝实质。

IMCC可能存在两种不典型表现：

①肿物于增强扫描动脉期呈较为均一强化，延迟期持续强化，均高于周围肝脏实质，如本例表现；

②增强扫描动脉期呈明显强化，并于门脉期及延迟期低于周围肝脏实质。

不典型的IMCC影像表现并不少见，很有可能被误诊为血管瘤等良性病变。文献报道显示，可能约有24%的IMCC存在不典型影像表现。不典型IMCC的肿瘤直径大多＜3 cm，而且发展缓慢，随诊观察半年至1年都可能无明显体积变化。

相较于不典型IMCC，血管瘤强化特征为边缘结节样强化，门脉期及延长期显示造影剂向病变中心填充，病变不均匀，强化部分高于周围肝实质。如下图。

IMCC于增强扫描动脉期、门脉期及延迟期持续强化的病理机制是病变内间质成分少，细胞成分多，坏死少见。

相关研究显示，IMCC动脉期明显强化是患者良好预后的独立性预判因素。