简要案情
某女，１７ 岁，２０１２ 年１ 月７ 日因“坐过山车发生颈部疼痛、左上肢麻木无力７ ｈ”入院。查体：颈４、５ 棘突压痛，活动受限，左上肢颈３~胸１ 神经支配区触痛觉减退，左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力２ 级，握力２ 级，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射正常，右侧感觉、肌力、反射正常，双下肢感觉、运动正常，生理反射正常，病理征未引出。MRＩ 示：颈椎序列不稳，生理曲度变直，颈１~２ 平面椎管狭窄，颈髓内见片状长T１、长T２ 异常信号，提示颈髓损伤。入院后予颈椎制动、神经营养、脱水对症治疗，于１ 月１８ 日在全身麻醉下行颈１、２ 后路椎弓根螺钉植骨融合内固定术。出院诊断：颈脊髓损伤，齿状突游离小骨。伤后１ 年余行法医学检验。枕部至颈后部有一长为１０ cm 的手术瘢痕，双上肢肌张力尚可，左上肢肌力５－级，右上肢肌力５ 级，双上肢腱反射稍亢进，左上臂及手指刺痛觉敏感，左侧霍夫曼征阳性，右侧可疑阳性。双下肢肌力及肌张力正常。颈部前屈２０°，后伸１０°，左侧屈１５°，右侧屈１５°，左旋转２０°，右旋转２０°。ＣT 及MRＩ 显示齿状突游离小骨有完整骨皮质，边缘光整，位于颈２ 齿状突基底部前上方，齿状突基底部后移，椎体及齿状突信号正常，证明并非新鲜骨折，寰枢椎平面椎管狭窄，脊髓有受压征象，脊髓见异常高信号影，提示脊髓损伤（图１~２）。
图１ 颈部ＣT 片（箭头所示为齿状突游离小骨）
Ａ：T１WＩ；B：T２WＩ
图２ 颈部MRＩ 片（箭头所示为齿状突游离小骨）
鉴定意见
参照江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》相关条款，颈部损伤遗留颈部活动度丧失６０%以上，构成八级伤残；伤者齿状突游离小骨系自身病变，是导致其颈部损伤的主要原因，坐过山车产生的外力是诱发因素。
讨论
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齿状突游离小骨的形成机制
齿状突游离小骨最早由Giacomini 于１８８６ 年首次报道[１]，近年来对其临床报道日益增多，但对于齿状突游离小骨的起因一直存有争议。一种认为系先天因素所致[２]，在出生时枢椎与齿状突之间为软骨板相隔，其位置较齿状突基底部要低，齿状突小骨４ 岁开始骨化，７ 岁时形成骨性连接，约有２３%的软骨板骨化不完全，使齿状突与椎体间有部分软骨存在，故可能由于齿状突尖部的继发骨化中心未能与齿状突融合而形成游离小骨；另一种认为系后天获得性因素形成[３]，外伤后齿状突发生了骨折或骺板损伤，也可能发生软组织或齿状突血供的损伤甚至中断，同时连接枕骨与齿状突尖部的翼状韧带在齿状突骨折后发生收缩，可将齿状突骨折近段拉向颅侧，造成骨折断端移位，从而造成齿状突骨折不愈合，甚至齿状突缺血性坏死、吸收。此外，感染、遗传等也可能导致齿状突游离小骨的发生[４]。
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齿状突游离小骨的解剖特点及影像学表现
齿状突游离小骨是指周边为皮质骨的小骨取代了正常的齿状突，与枢椎间无骨性连接，为枢椎畸形的一种类型。开口位X 线片上主要表现为齿状突呈游离样骨块。ＣT 表现为齿状突处骨质的连续性中断，形成游离骨块，伴向前（侧）方移位，骨块骨质边缘光滑圆钝，呈椭圆形或不规则形。MRＩ 可显示齿状突脊髓受压迫的程度与范围，以及脊髓有无新鲜（或陈旧）损伤（或变性）等信号改变[５]，MRＩ 对确定齿状突游离小骨与齿状突新鲜骨折的鉴别具有良好的诊断价值。
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齿状突游离小骨的危害
齿状突对于寰枢椎稳定具有重要作用，其与横韧带以及其他韧带共同限制着寰枢椎的过度活动，当齿状突游离时，寰椎失去生理限制并极易与齿状突同步移位，从而导致寰枢椎不稳。在这一病理过程的早期，由于患者本身活动量较小和（或）椎管内存在一定的缓冲间隙，再加上脊髓对于寰枢椎的进行性脱位有一定适应能力，可能并不出现局部和神经压迫症状，但当寰椎移位超出椎管缓冲及脊髓适应限度时，即可引起相应的临床症状，此时即使是轻微的外伤也可能造成对脊髓组织的严重压迫，而寰椎后弓长期摩擦寰枕膜和硬脊膜还可使其形成束带，加重脊髓损害。
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伤病关系分析
此案虽为伤残鉴定，但主要焦点是伤病关系分析。齿状突游离小骨、外伤作用力的大小、伤前情况、颈部存在退变等因素均会对最终的伤病关系分析存在影响：（１）本例伤者年龄偏小，未出现颈部退变情况，伤前未出现颈部疼痛、颈部僵硬、眩晕、肢体麻木等临床体征，直到坐过山车发生颈髓损伤的临床表现后发现齿状突游离；（２）笔者结合伤前调查情况及影像学资料，考虑齿状突游离小骨系先天因素所致；（３）本例伤者MRＩ 提示颈髓有损伤表现，证明颈部存在外力作用；（４）过山车作为目前流行的游乐项目，安全系数相对较高。乘坐３６０°旋转过山车过程中，可以使颈部发生弯曲、压缩、拉伸、扭转、剪切方向的作用力，齿状突游离小骨的患者因颈部缺乏正常的解剖结构，对颈
部的保护功能大大弱于常人，颈部对外力的耐受性较差，本次坐过山车过程中产生的外力作用超出了椎管缓冲及脊髓适应限度，从而出现了颈髓损伤的临床表现。因此，笔者认为本例伤者齿状突游离小骨属于自身病变，这是导致其颈部损伤的主要原因，坐过山车产生的外力仅作为诱发因素，使业已存在的病变显现，从而出现相应临床症状。
参考文献：
[1] W ollin D G . T he os odontoideum . Separate odontoidprocess[J]. J B one Joint Surg A m ，1963，45：1459-1471.
[2] 倪斌，沈强，刘祖德，等. 齿突游离小骨的影像学测量与手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，10（13）：1257-1259.
[3] 黎宇飞. 齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析[J].中国人民公安大学学报（自然科学版），2011，（1）：6-8.
[4] 周风金，倪斌. 齿状突游离小骨研究新进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（4）：306-309.
[5] 谭俊铭，叶晓健，李家顺，等. 游离齿突小骨的影像学征象[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（7）：790-794.