临床病史
患者，男，9岁3月，因“发现左下肢跛行1月余”入院。
影像图像
欢迎各位老师挑战后查看结果
解析
【CT表现】
左胫骨近端干骺端骨髓腔密度不均匀增高，骺板密度亦不均匀，病灶周围骨皮质毛糙，后缘可见少许骨膜反应；左膝关节间隙正常存在。周围软组织未见明显肿胀。
【MRI表现】
左胫骨近端干骺端骨质T1WI、T2WI呈不均匀低信号，STIR序列上T1WI、T2WI呈稍低信号处信号提高，T1WI、T2WI呈明显低信号处依然呈低信号，边界尚光整，未见明显骨膜增生，周围软组织无明显肿胀，余左膝关节各组成骨骨质信号未见明显异常，左膝内外侧半月板未见异常，前后交叉韧带及内外侧副韧带未见异常，左膝髌上囊内见少许水样信号影。
【病理】
（左胫骨）骨肉瘤
【概述】
骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，但肿瘤的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的5%。该瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，但大多在11～30岁，男性较多。肿瘤多处于干骺端，偶发生于骨干或骨骺。
【临床表现】
疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛、肿胀等应认真检查，根据病史、体征及X线片表现，大多可以诊断，必要时作活体组织检查。骨肉瘤晚期可出现发热、食欲减退、消瘦等全身症状。局部常表现为固定性、持续性及逐渐加重的疼痛，以及局部包块，有明显的夜间痛，易发生病理性骨折。肿块弥漫性肿胀、压痛，边界不清楚，皮温升高，浅静脉怒张，常影响邻近的关节。
【影像学表现】
X线表现：骨质致密度不一。有不规则的破坏，表面模糊，界限不清，病变多起于干骺端，因肿瘤生长及骨膜反应高起形成考德曼氏三角，有与骨干垂直方向的放射形骨针。
CT表现：
①骨质破坏，破坏区被软组织肿块替代，边缘无骨质硬化及骨皮质膨胀。
②肿瘤骨，CT显示肿瘤骨较X线平片敏感，有时在同一病例可见不同形态的肿瘤骨。肿瘤骨愈成熟，CT显示密度愈高，反之亦然。因此，低密度瘤骨常提示肿瘤恶性程度高。
③软组织肿块，常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，边缘模糊，与正常的肌肉、神经和血管分界不清，当肿块坏死、囊变时密度不均匀。增强扫描肿块呈不均匀强化，坏死囊变区不强化，有时可见粗大肿瘤血管。
④骨膜反应，呈弧线样高密度影，与骨皮质平行并间以线状低密度影，或与骨皮质分界不清类似骨皮质增厚。由于空间分辨力略差，有时不能显示轻微的骨膜反应。骨膜三角表现为离肿瘤中心越远，骨膜反应越淡、越薄，并在肿瘤中心处中断，中断处被肿瘤组织充填。
MRI对骨肉瘤的部位、大小、范围、肿瘤内部情况及骨膜反应均能很好地显示，动态增强MRI能够帮助判断肿瘤的良恶性，但对肿瘤骨的显示不及CT。有研究指出，MRI可以发现更早期的骨皮质破坏，以T2WI最佳，表现为低信号的骨皮质内含有高信号的肿瘤组织。
【鉴别诊断】
1、尤文肉瘤：X线表现为肿瘤呈卵圆形均匀或斑点状溶骨性破坏区，边缘不清、无硬化，肿瘤边缘骨膜反应少见，肿瘤骨旁见软组织肿块。部分可呈混合型骨质破坏，硬化型少见。
CT表现为：
(1)病灶片状、筛孔样或虫蚀样溶骨性骨质破坏区，病变骨呈膨胀性改变，骨髓腔内呈弥漫性骨质疏松及虫蚀样骨质破坏，边界不清，骨皮质呈筛孔样缺损，肿瘤突破骨膜可见不规则层状骨膜反应。
(2)病灶周围软组织肿块较大，与骨破坏不成比例。病变早期即可见广泛的软组织肿块。
(3)增强扫描肿瘤有不同程度的强化。
2、骨纤维结构不良：发生于四肢长管状骨骨纤的典型表现为髓腔内“磨玻璃样”改变，并且病灶周围常伴反应性硬化环形成，故而其界限往往较明确，另一个与骨纤维结构不良的影像鉴别要点是局部皮质有无断裂。骨纤维结构不良的X线表现可分为四种，分别是囊状膨胀性改变、磨玻璃样改变、丝瓜瓤状改变、地图样改变。除非合并有病理骨折，任何一种骨纤病变均不常见到局部皮质断裂的表现。
3、骨纤维肉瘤：分为中央型和周围型(骨膜型)，亦以股骨下端、胫骨上端最多见，表现为边缘模糊的溶骨型骨破坏，常有局部软组织肿块，瘤区内少有钙化及骨化成分，T1WI上多呈低信号，T2WI上因分化程度的差异可呈高、低或混杂信号。
4、慢性化脓性骨髓炎：髓腔弥漫性密度增高，皮质增厚，但无骨质大块破坏或肿瘤骨形成，软组织肿胀亦不明显。若见死骨存在，骨髓炎的诊断更明确。
5、转移性肿瘤：较少侵犯膝关节附近的骨骼，好发于骨盆及脊柱等，骨质改变多为溶骨性，大多无骨膜反应和软组织肿块。