【临床资料】
女性，28岁。以胸闷、胸痛不适就诊。
图1肺纤维肉瘤
A
B
C
D
E
F
【影像学检查】
A.B.右肺下叶巨大团块影，境界清晰，边缘有浅分叶，无毛刺，周围肺纹理有推移征象；
C.D.病灶呈均匀软组织密度，无钙化和空洞；
E.F.增强扫描动脉期病灶内似有细小血管影，静脉期呈中度强化，密度略不均匀
【最后诊断】
肺纤维肉瘤（术后病理）。
【诊断要点】
肺间叶组织肉瘤可来源于结缔组织、骨、血管、淋巴管和骨髓等处。临床上均少见，其中平滑肌肉瘤和纤维肉瘤略多见。肺间叶组织肉瘤的发病年龄相对于癌症较轻，如纤维肉瘤好发于青壮年，男性多于女性。肉瘤可以发生于支气管内，也可在肺实质内，大多位于肺周边部，质地较柔软，多有不完整的包膜或假包膜。除有浸润型生长外，常伴膨胀性生长，可压迫和侵犯周围血管和支气管，从而产生相应症状。
1.临床表现：患者早期一般无临床症状，发现时病灶往往已很大。因肺内巨大占位及胸膜侵犯，患者可出现胸闷、胸痛；因支气管、血管受侵可有咳嗽、咯血等症状。
2.X线平片：影像学表现视病变部位而不同，发生于支气管内的表现为气道阻塞性改变；发生于肺实质者呈非特异性边缘清晰的巨大肿块，可有分叶。
1）肺周边部（多见于下肺）巨大圆形或椭圆形、密度均匀的团块，钙化少见。
2）病灶边界清晰、光滑，胸膜侵犯可伴有胸腔积液。
3）如病变发生于支气管内，则为阻塞性炎症和阻塞性肺不张表现，与其他气道阻塞性病变表现鉴别困难。
3.CT表现：
1）病变绝大多数位于肺周边部，以两肺下叶多见，动态观察病灶生长缓慢。
2）巨大团块影，约1/3直径大于10 cm。肿块边界清晰、光整，可有或无分叶，极少有毛刺和棘状突起。
3）密度大多均匀一致，增强扫描呈中度强化。钙化较肺癌多见，呈斑点、斑片和条状。
4）病变较易侵犯胸膜，引起胸腔积液，纵隔、肺门淋巴结转移少见。
5）如病变发生于支气管内，则表现为阻塞性炎症和阻塞性肺不张。
4.MRI表现：对该病诊断无优势，肿块的MRI信号改变缺乏特异性。
【分析思路】
诊断依据：
该例属少见病，在实际工作中根据影像表现明确诊断是有难度的。诊断思路应该根据病变的影像特征，结合临床，对几个可能的诊断逐个分析、排除，确诊尚需病理检查。
该例影像表现为右肺下叶边界清晰的巨大均匀软组织密度团块影，边缘有浅分叶，增强扫描中度强化，动脉期似可见细小血管影，病灶周围无卫星灶。可能的诊断有周围型肺癌、炎性假瘤、肉瘤和类癌等。
鉴别诊断：
1.周围型肺癌：①肺内孤立肿块，呈均匀软组织密度，增强扫描中度强化，边缘有浅分叶，这些征象虽非特异性，但可作为支持诊断的依据。②周围型肺癌常伴有的其他征象如“毛刺征”、支气管血管“集束征”“胸膜凹陷征”及纵隔、肺门淋巴结肿大等。虽然不会全部出现，但一般情况总是有2〜3种征象同时存在。因而此例显得证据薄弱。③周围型肺癌除鳞癌病灶较大且常伴有坏死形成空洞外，其他类型者病灶直径大多不超过4 cm。此例表现不太符合。④该病例的发病年龄和临床表现也与肺癌基本不符合。
2.炎性假瘤：①病灶位于肺下叶，边界清晰，密度均匀，基本符合。②病灶周围常有纤维条索影与胸膜相连，增强扫描呈薄壁环形强化，中心部分几乎不强化。此例表现基本不符。③好发于中青年，女性居多，患者大多有急性或慢性肺部感染病史。此例临床表现不太符合。
3.类癌：①类癌病灶为孤立肿块，密度较低但均匀，偶有钙化，边界清晰，可有分叶，但无毛刺。此例影像表现基本符合。②病灶多位于大支气管旁，很少位于肺周边部，增强扫描病灶强化明显，这些征象与该病例影像表现不相符合。③多见于中年以上，早期基本无症状，病灶侵犯较大支气管可出现干咳、咯血乃至继发感染症状，约10%的患者出现类癌综合征表现，与此例临床表现不符。
归纳起来，在常见病、多发病的诊断可能性减少或排除后，“肺肉瘤”的诊断可能性已凸显出来。作为影像诊断到这一步已足够。