那些你知道和不知道的结核

25 3月

结核病是人类最古老的疾病之一,也是危害人类生命健康的主要疾病之一。结核病是由结核分枝杆菌引起的多系统疾病,是世界范围内仅次HIV/AIDS、由单一传染源致病的第二大杀手。

根据 2012 年世界卫生组织(WHO)的估计,全世界约有超过 860 万人口患有结核,130 万人因之丧生。千百年来,人类与结核病的抗争从未停止过。然而,随着耐药结核病尤其是耐多药结核病( MDR-TB) 及广泛耐药结核病( XDR-TB) 的流行与传播,今天结核病的诊断与治疗正面临着诸多的困难,结核病治疗的未来将迎接巨大的挑战。

本文旨在对结核病的常见影像学表现进行总结。

原发性肺结核

原发性肺结核病的病理特征是原发综合征(primary complex)形成。最初在通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处形成1-1.5cm大小的灰白色炎性实变灶(Ghon灶),绝大多数病例病灶中央有干酪样坏死。结核杆菌游离或被巨噬细胞吞噬。结核杆菌很快侵入淋巴管,循淋巴液引流到局部肺门淋巴结,引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎,表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征。X线呈哑铃状阴影。

 

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

黄色区域:纤维结节灶;红色区域:原发综合征。

血型播散型肺结核

血行播散性肺结核包括急性和亚急性、慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核又称急性粟粒型肺结核,为大量结核菌短期内进入血循环内所致。亚急性、慢性血行播散性肺结核为少量的结核菌在较长时间内多次侵入血循环引起。

X线和CT表现:急性血行播散性肺结核的两肺弥漫分布粟粒大小的结节影,结节的大小均匀,分布均匀,密度均匀。CT显示结节随机分布在胸膜、肺间质结构和肺内。亚急性、慢性血行播散性肺结核的两肺具有多发小结节影,结节大小不等,密度不均,分布不匀,在下叶病灶较少,有的病灶密度较低,较模糊。

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

 

继发性肺结核

 

1、浸润型肺结核

是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。病变以渗出为主,中央有干酪样坏死,病灶周围有炎症包绕。如及早发现,合理治疗,渗出性病变可吸收;增生、坏死性病变,可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展,干酪样坏死扩大(浸润进展),坏死物液化后经支气管排出,局部形成急性空洞,洞壁坏死层内含大量结核杆菌,经支气管播散,可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后,洞壁肉芽组织增生,洞腔逐渐缩小,闭合,最后形成疤痕组织而愈合;也可通过空洞塌陷,形成条索状疤痕而愈合。如果急性空洞经久不愈,则可发展为慢性纤维空洞性肺结核。

那些你知道和不知道的结核

 

2、干酪性肺炎

可由浸润型肺结核恶化进展而来,也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。镜下主要为大片干酪样坏死灶。肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重。

X线或CT表现为大叶性干酪性肺炎可见大片渗出性病变,多易很快溶解形成空洞。可以有大片浓密阴影,内有透亮区;在小叶性干酪性肺炎可见两肺散在密度不均之团块状阴影,内有蜂窝状透亮区或大小不等之无壁空洞。

 

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

3、结核球

结核球(Tuberculoma):(又称结核瘤)。一般为单个、直径2cm以上的由纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶,呈圆形、椭圆形或分叶状,多位于肺的上叶;X线或CT上一般表现为球形块状影,轮廓清楚,密度不均可含有钙化灶或透光区,周围可有散在的纤维增殖性病灶,常称为“卫星灶”。是相对稳定的病灶,可长期保持静止状态,但当机体抵抗力降低时,病灶可恶化进展。

 

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

 

4、慢性纤维空洞型肺结核

两肺上叶多见,下叶也可出现。病变肺叶萎缩、密度增高、胸部正位片显示肺纹理呈垂柳状空洞性病变:规则或不规则、厚壁、内壁较光滑;周围常见卫星灶:纤维索条、结节、斑片、钙化支气管播散灶常见。继发改变:胸廓塌陷、肺门上提、纵隔移位。

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

 

5、结核性胸膜炎

根据病变性质可分干性和湿性两种,以湿性结核性胸膜炎为常见。湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎,多见于年青人。病变主要为浆液纤维素性炎。一般经适当治疗可吸收,如渗出物中纤维素较多,不易吸收,则可因机化而使胸膜增厚粘连。干性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎。是由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变多为局限性,以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。

影像学表现:

1、胸腔内弧形水样密度影,密度均匀;2、临近肺组织受压、肺不张;3、胸膜肥厚、胸膜结节或肿块、钙化;4、合并肺内结核灶。

那些你知道和不知道的结核

其他肺外结核影像表现

 

肺外结核病除淋巴结结核由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外,其他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。

(一)肠结核病

绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病,因反复咽下含结核杆菌的痰液所引起。肠结核病大多(约85%)发生于回盲部。 病理常将肠结核分为:溃疡型和增殖型。

1、溃疡型肠结核:

以肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵,形成干酪样病灶,随后溃破而形成溃疡为特点。其主要X线表现为患病肠管的痉挛收缩,粘膜皱襞紊乱。钡剂到达病变区时,不能正常停留,而迅即被驱向远侧肠管。这种征象称之为“跳跃”征,是溃疡型肠结核典型的表现。

2、增殖型肠结核:
干酪样病变很少,而以大量肉芽组织增生为其特点。X线主要表现为盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失,常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣常受侵犯,表现为增生肥厚,使盲肠内侧壁凹陷变形,末端回肠扩大以及小肠排空延迟。

那些你知道和不知道的结核

肠钡剂检查(A~C)示回盲部变形,粘膜毛糙、破坏,边缘不规则,出现“跳跃征”。

(二)结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的弥漫性腹膜腔感染,发病率大约占全身结核病的5%,仅次于肺结核和肠结核,可发生于任何年龄,以20~40岁最为常见,女性多于男性。结核性腹膜炎的主要CT表现为腹膜增厚、腹水、腹腔淋巴结肿大及肠系膜改变。

那些你知道和不知道的结核

 

(三)结核性脑膜炎

CT:平扫可见基底池、侧裂池、脑沟结构不清,密度增高,脑膜可增厚;增强扫描基底池呈不规则强化,呈现均匀铸型强化具有特异性。增厚的脑膜呈明显线样强化;脑室系统扩大、脑室壁局限性增厚且明显强化;基底池、脑膜、脑实质可见结核瘤,平扫呈等或低密度,增强扫描呈典型厚壁环状或结节状强化,中心不强化,有时可见中心结节样钙化。基底池结核瘤常与脑膜增厚并存,可与缺血性卒中低密度影、增强后不强化的征象相鉴别,对结核性脑膜炎具有较高的诊断价值。

那些你知道和不知道的结核

 

MRI:较CT更为敏感,可清晰显示各种解剖结构,尤其是视交叉、脑干、小脑。T1WI显示基底池、侧裂池、脑沟信号升高,T2WI呈更高信号;增强扫描基底池强化,脑膜线形增厚,有些病灶呈结节样或“串珠”样,大脑中动脉皮质供血区和基底节区可见梗死灶。

那些你知道和不知道的结核

(四)泌尿生殖系统结核病

肾结核病:最常见于20-40岁男性。多为单侧性。结核杆菌来自肺结核病的血道播散。肾实质内多发圆形或类圆形低密度影,分别位于肾脏的上极、下极、中部或全肾。其中部分排列成典型的花瓣状。

CT平扫CT值约0~20HU,其内容物及密度与病程有关,干酪坏死密度稍高。形成机制为肾实质内脓腔或空洞形成、肾盏破坏;一个或多个肾盏颈部的黏膜水肿、痉挛及纤维化狭窄,致肾盏梗阻性扩张积水或积脓,围绕扩张或不扩张的肾盂排列呈花瓣状或猫爪状,其形态与病变本身、累及肾盏的数目以及扫描层面有关。肾皮质变薄,肾功能的影响受累肾脏可以是局部,也可是整个肾脏的肾功能减低甚至衰竭。CT增强强化程度低。局部肾功能的减低多因为肾结核本身的破坏及肾盏颈部的狭窄或钙化所致。而有相当部分肾衰竭是因为膀胱输尿管反流所致。

 

(五)骨与关节结核

骨与关节结核多为体内其他部位的结核灶内的结核杆菌经血液循环的途径播散到骨或关节部位,因此易侵犯松质骨。长管状骨、短管状骨、脊柱和关节的结核X线表现各异,其中临床最常见的是脊柱结核。

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

那些你知道和不知道的结核

脊柱结核大多发生在腰椎及胸椎,常累及连续≥2个椎体。多数发生在椎体,单独累及附件者少见。X线表现主要为椎体骨质破坏、相邻椎间隙变窄、椎旁寒性脓肿。

●椎体骨质破坏:一般以椎体为中心,可导致椎体在人体自身重力的作用下被压缩变扁或呈楔形。少数情况下骨质破坏可累及附件或仅破坏椎体的边缘。

●椎间隙变窄:是椎间盘遭破坏的结果,甚至椎间隙消失、椎体融合。椎间隙变窄通常不出现在脊柱外伤或肿瘤中,这是鉴别诊断的重要依据。

●椎旁寒性脓肿:为干酪性脓肿,在腰椎主要集中在椎体两旁,也叫腰大肌脓肿,腰椎正位X线平片表现为腰大肌呈弧形向外突出或者腰大肌影像模糊消失。在胸椎,寒性脓肿也以椎旁积聚多见,胸椎X线正位平片可见椎旁梭形的软组织密度影。在颈椎,寒性脓肿主要集中在颈椎前方,即咽后壁脓肿,颈椎侧位X线平片表现为咽后壁软组织增宽前凸。时间较长的寒性脓肿可见钙化。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注