【临床资料】
女性，71岁。发现左下肺病变，行抗感染治疗4月余。
图1肺泡细胞癌（弥漫型）
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B
C
D
E
F
【影像学检查】
A〜C.CT平扫肺窗显示左肺大部分呈毛玻璃样改变，下叶外基底段见团状实变影，边缘模糊。其后方可见数个小结节影，边缘可见小棘状突起；
D〜F.纵隔窗显示实变影内见蜂窝状含气腔和“支气管充气征”
【最后诊断】
肺泡细胞癌。
【诊断要点】
肺泡细胞癌（alveolar cell carcinoma）是肺腺癌的一^种特殊类型，在肺癌中占1.5%〜6.5%。近年来，腺癌的发病率明显增加，约占女性肺癌的一半，但就绝对数而言，仍是男性多于女性。发病年龄较鳞癌等约年轻10岁。肿瘤细胞起源于细支气管和肺泡上皮，以肺泡壁为支架匍匐生长，填塞原有的肺泡，形成肺泡内乳头状肿瘤结构。大体上可分为局灶结节型、节段型和弥漫型三种。根据影像表现分为孤立结节型、多发结节型和弥漫型。其中弥漫型占37%〜55%，肿瘤组织常累及单个或数个肺叶乃至全肺，表现为病变侵犯一个以上肺段、单个或数个肺叶或表现为两肺弥漫分布。
1.临床表现：周围型肺癌在早期几乎没有临床症状，是通过体检或其他检查而偶然发现。病情进展会出现咳嗽、胸痛、咯血等症状，并发生远处转移。
2.X线平片：
1）肺内孤立结节，多见于肺外周，直径多小于4 cm，生长缓慢增大，或较长时间内大小基本不变。
2）密度浅淡，动态观察其密度可逐渐增浓，从毛玻璃样密度逐渐增浓为实性软组织密度结节。
3）边缘可见分叶和“毛刺征”，但由于病灶的位置关系，有可能在平片上显得边界模糊。
3.CT表现：
CT对该类型病变检出率较胸片高3〜4倍，尤其HRCT对其影像特征显示较全面，是研究此类病变的首选方法。
1）位于肺周边部的孤立结节，边缘可有分叶和毛刺。
2）病灶呈毛玻璃样密度，其内可见支气管血管影。随着病情的进展和恶性程度的不同，结节内实性 成分有不同程度增多。
3）常见结节内“空泡征”和“支气管充气征”。
4）“胸膜凹陷征”多见，部分病例周围可见支气管血管“集束征”。
4.MRI表现：
1）MRI可以检出肺内小于1 cm的结节。
2）相对于肌肉组织在T1WI呈等信号，T2WI和PDWI均呈高信号，但这种信号改变缺乏特异性。
3）由于MRI的空间分辨率较低，对肺孤立结节鉴别诊断及其重要的形态学特点，如边缘征象、病变内部结构特征、病灶周围结构改变等病理解剖细节的显示均不如CT。
【分析思路】
诊断依据：
1.患者为女性，无吸烟史，符合本病的特定人群；临床症状不明显。
2.左肺多叶受累，大部分表现为“毛玻璃样征”，下叶见团块状实变影和多个小结节影。实变影中见“支气管充气征”，纵隔窗显示其部分呈“蜂房征”；而小结节影边缘可见棘状突起。
3.病程较长且抗感染治疗无效。
鉴别诊断：
1.大叶性肺炎：①好发于青壮年。②临床表现典型，起病急骤，有高热、咳嗽、咳铁镑色痰，实验室检查白细胞升高。③影像表现为肺段或肺叶实变（但多肺叶受累者较少见），边界模糊，实变区内可见“支气管充气征”，但细小的支气管分支也可显示，且走行自然，管壁光滑。④抗感染治疗有效，短期内复查病变会明显吸收。
2.浸润型肺结核：①临床有咳嗽、低热、盗汗等症状。②病变好发于两肺尖后段和下叶背段。③病变呈多期、多形态改变，实变影内可有空洞，但“支气管充气征”少见，主病灶周围常见结节状卫星灶，伴有纤维条索影。④PPD实验阳性，抗结核治疗有效，短期复查实变的浸润灶可有吸收，而结节影则长期变化不大。
3.肺转移瘤：①多有原发肿瘤病史和临床表现。②常见的血行转移瘤表现为肺内多发或单发结节，多为密度较浅淡的球形病灶，边缘光滑。③肺部经淋巴道转移瘤在常规CT表现为肺纹理增多、增粗和多发小结节。HRCT表现为支气管血管束不规则增粗，呈串珠状或结节状影；叶间胸膜不规则结节状增厚；常合并纵隔、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。