病例简介
患者男，66岁，因B超发现肝右叶高回声占位5 d入院。
体格检查：腹软，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，右腋部多发浅表淋巴结肿大。既往体健，无慢性肝病史，无输血史。
实验室检查：肝功能无异常，甲胎蛋白（AFP）20 ng/L。影像学表现：上腹部CT平扫（图1A）示肝Ⅵ段见大小约5.6 cm×3.5 cm混杂密度占位，边界尚清，局部向肝包膜外隆起，边缘可见假包膜，病变中心可见脂肪密度影及斑点状钙化，CT值约–45~192 Hu，增强扫描动脉期（图1B）实性部分快速不均匀强化，中央低密度区未见强化，静脉期及延迟期（图1C、D）实性部分呈相对低密度。腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹腔未见积液。
手术所见：肝右叶第Ⅵ段肿瘤约4 cm×5 cm，境界清，包膜完整。病理检查：近被膜处见5.5 cm×3.3 cm灰黄色肿块，伴大片坏死。镜下示肿瘤细胞呈梁状排列，细胞核大深染，异型明显。病理诊断：（肝右叶）肝细胞肝癌，伴大片出血坏死，近切缘见大片坏死（图1E、F）。
讨论
原发性肝细胞肝癌内脂肪常存在于肿瘤细胞的细胞质中，肝细胞脂肪变性是主要原因。CT能探测到巨观脂肪，表现为CT值–10 Hu以下，但含巨观脂肪肝癌是肝细胞肝癌的少见类型，约占肝细胞肝癌的0-2%。含脂肪成分的肝脏病变包括肝脏脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、畸胎瘤、肝母细胞瘤、肝细胞肝癌、肝脏腺瘤、局灶性脂肪浸润以及一些肝转移瘤。
原发性肝细胞肝癌伴有钙化亦非常少见，发生率仅为0.36%～1.2%，且钙化的形态、部位无规律可循。原发性肝细胞肝癌内含有钙化是肿瘤发生的一种现象，肿瘤钙化可由肿瘤状态下全身或局部代谢障碍引发，也可来源于病灶内血管本身的钙化，炎症在其中也起作用。
含钙化成分的肝脏肿瘤包括纤维板层肝细胞癌、肝母细胞瘤、肝转移瘤、畸胎瘤、肝细胞肝癌、胆管细胞癌、肝脏血管内皮瘤、胆管囊腺癌、横纹肌肉瘤。含钙化成分的肝脏肿瘤样病变还包括肝脏局灶性结节增生等。
含脂肪和钙化的肝细胞肝癌主要需与畸胎瘤鉴别：肝脏畸胎瘤是肝脏罕见良性肿瘤，为2个以上胚层来源的几种不同类型组织所构成的真性肿瘤，多发生于儿童，女性多见，影像学表现为肝内囊性或囊实性肿块（实性成分较少），边界清晰，内含脂肪、骨骼和牙齿。肝细胞肝癌则好发于30～60岁，男性多见，多数有肝炎、肝硬化病史，AFP（ ），影像学表现为肝实质软组织肿块，密度不均，伴脂肪变性及出血、坏死、钙化。肿瘤实性成分较畸胎瘤多，囊性成分较少，沉积于病灶中的脂肪分布通常不均匀，斑点状钙化常位于病灶中心，CT、MRI对比增强多期扫描实质部分表现为“快进快出”，同时部分发现门静脉、肝静脉内癌栓、上腹部淋巴结以及远处转移征象等可鉴别。本例患者为老年男性，肝内实质性肿块，可见假包膜，增强扫描实质部分呈明显“快进快出”表现，符合肝细胞肝癌的表现。
来源：中国医学影像学杂志2013年5期