【临床资料】
患者女，40岁。主诉:上腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、低热、乏力2个月。
查体:体温37. 9°C ；脉搏88/min；呼吸22/min；血压123/70mmHg。全身皮肤无黄染，浅 表淋巴结未及肿大，心肺无著变。
实验室检查：白细胞：9. 63×109/L；红细胞：4. 31×1012/L ；血红蛋白：109g/L；尿、便常规 （一）。
胰腺结核
a. CT平扫：可见肝门至胰头部软组织密度肿块，呈分叶状，内有斑点状钙化 （↑）；b～d. CT增强检查:腹腔干、门静脉被病变包绕（↑），病变呈多环状强化
【影像学检查】
1. 超声 胰腺内低回声团块，回声欠均匀。
2. CT 平扫示肝门至胰头部软组织密度肿块，有分叶，内见斑点状钙化，与邻近脏器、血管关系密切（a）。增强检查可见上述病变呈多环状强化，有分隔，腹腔干、门静脉被包绕。胰体尾形态、密度未见异常（图b～d）。
【诊断与鉴别诊断】
病变为位于肝门区至胰头部软组织密度肿块。CT平扫其密度稍低，呈分叶状，增强检查病灶周边及内隔强化明显，病灶中心无强化。腹腔干及门静脉被包绕。根据以上征象，需要鉴别的疾病有：①胰腺囊性肿瘤；②胰腺癌囊性变；③胰腺假性囊肿；④胰腺结核。
1. 胰腺嚢性肿瘤 是胰腺导管细胞源性肿瘤的特殊类型，占所有胰腺肿瘤的10%～ 15%，中老年女性多见。病理分为：①浆液性囊腺瘤（微囊性腺瘤）；②黏液性囊性瘤（大囊性肿瘤），黏液性囊性瘤又分为黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。本例中肿瘤为单发，呈多房分叶状肿块，病变中心见纤维内隔及钙化，均支持胰腺囊性肿瘤的诊断。
2. 胰腺癌以导管腺癌为主要类型，典型的胰导管腺癌为少血供、无包膜的实性肿瘤，呈浸润生长，少数病例以囊性改变为主要表现。囊性变常常出现在肿瘤的中心区域，且越是大肿瘤、恶性程度高、生长快的肿瘤越易发生。根据肿瘤坏死液化程度的不同，囊变区的密度不同，一般CT值可在10～30Hu。残留的肿瘤实体在增强扫描时有轻度强化，常可见到胰周脂肪间隙消失。
3. 胰腺假性嚢肿 常继发于胰腺炎、手术、外伤等。胰腺或胰周积液被包裹形成一层炎性纤维膜，其内容物为坏死组织、陈旧出血及胰腺分泌物。在影像学上，病灶多为单房状，常为液性密度，部分可有分隔和钙化，含血性物质、蛋白质坏死碎片时密度较高，增强时囊壁可强化。
4. 胰腺结核 少见，多见于青壮年，病理早期为结核性结节，中间为干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织，结节逐渐扩大、融合、蔓延，可累及胰腺大部乃至整个胰腺。影像学上表现依 病变范围可分为弥漫肿大型、多发结节型以及局灶型。弥漫肿大型：胰腺弥漫性增大，密度减低，与急性胰腺炎相似。多发结节型:呈低密度，弥漫性或较为局限分布，边缘轻度强化。局灶型：见于胰腺任何部位，胰头部多见，为囊实性肿块，边缘规则或不规则，可有钙化，呈蜂窝状强化。
【临床诊断与治疗经过】
患者行10个月的系统抗结核治疗后，病变范围明显减小，边界更加清晰，胰周脂肪界面密度正常。
【讨论】
胰腺结核比较少见，常发生在青壮年，影像学鉴别存在困难，表现形式多样，邻近常有肿大 淋巴结；增强CT检查，胰腺病灶和邻近肿大淋巴结呈环状、多环状、蜂窝状强化，具有一定特征。胰腺结核须与胰腺癌、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺囊腺癌相鉴别。胰管出现早期扩张、 破坏多提示胰腺癌，而病变引流淋巴结内出现液化坏死多提示胰腺结核的可能。在与胰腺假 性囊肿、胰腺脓肿相鉴别时，胰腺结核多有邻近淋巴结肿大，且肿大的淋巴结内出现低密度液化区。胰腺结核与胰腺囊腺癌鉴别常较困难时，临床病史、实验室检查及诊断性抗结核治疗对 鉴别诊断有较大帮助。