【临床资料】
女性，39岁。胸部不适3年余，腹痛伴排便不畅半月余。肺结核病史3年。
肝结核瘤
A
A
B
C
D
E
F
【影像学检查】
A.CT平扫见肝脏外形失常，边缘不整，肝内多个大小不一、形态不规则的稍低密度肿块，较大病灶有分叶和切迹，局部向肝外隆起，病灶中心见粉末样稍高密度区；B.增强扫描动脉期病灶内无强化，边缘轻微强化；C.D.门脉期和平衡期病灶内无明显强化，边缘强化环低于肝实质密度，与低密度病灶形成对比显示更加清楚；E.腹部增强扫描见扩张的肠管内大量液体潴留和小“气-液”平面，左侧肠管不均匀增厚，部分肠壁环形增厚并明显强化，管腔近乎闭塞，肠系膜根部多个轻微强化的软组织密度结节；F.肺部平扫显示两肺结节状、索条状高密度影；
G.H.纵隔CT平扫及增强扫描显示气管隆突前结核球，有钙化和边缘强化，右下肺背段结核灶及局限胸膜增厚
【最后诊断】
肺结核，纵隔结核球，肠结核，肝结核。（临床抗结核治疗两个疗程，临床症状及病变明显好转）。
【诊断要点】
肝结核（tuberculosis of liver）为结核病全身性播散的局部表现，结核杆菌经肝动脉或门静脉到达肝脏，也可经淋巴管、胆管或邻近的病灶直接感染。由于肝脏有丰富的单核巨噬细胞及强大的再生修复能力，因此只有当机体免疫力下降时才发病。肝结核的分型目前尚无统一标准，常分为五型：①粟粒性结核；②结核瘤；③结核性肝脓肿；④结核性胆管炎；⑤肝浆膜性结核。
1.临床症状：
1）肝脏结核是全身结核的一部分，继发于肺部结核和肠结核，临床症状除全身结核表现外无特征性。往往在体检时发现，影像学上容易误诊为肝癌或其他肿瘤性病变。
2）肝结核处于不同时期时，可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。
2.CT表现：
1）各种病理类型可同时存在，并可互相转化，其在CT上的表现也多种多样。钙化是肝结核的特征性表现之一，典型的表现是中心粉末状钙化。
2）肝结核瘤病灶绝大多数是少血供的，CT动态增强扫描门脉期和平衡期大多数病灶可见边缘环形强化，结核瘤病灶中心的干酪样坏死或液化坏死无强化，病灶边缘的炎性肉芽肿和纤维组织增生在门脉期或平衡期有强化表现，还可见到分隔的强化，提示病灶内的纤维组织增生。
【分析思路】
诊断依据：
1.患者为女性，39岁。胸部不适3年余，腹痛伴排便不畅半月余，提示为慢性病程。
2.CT平扫：肝脏外形失常，边缘凹凸不平，肝内多个大小不一、形态不规则的肿块，密度低于肝实质，较大病灶有分叶和切迹，局部向肝外隆起，病灶中心见粉末样高密度钙化。
3.增强扫描动脉期病灶内无强化，边缘轻微强化。
4.门脉期和平衡期病灶内无明显强化，边缘环形强化低于肝实质密度，与不强化的低密度病灶形成
对比，分叶和切迹显示更加清楚。
5.肺部平扫显示两肺结节状、索条状高密度影，纵隔球形病灶，其内见多发散在钙化，符合肺结核、纵隔结核的CT表现。
6.腹部增强扫描见扩张的肠管内大量液体潴留和小“气-液”平面，左中腹部肠管不均匀增厚，部分肠壁环形增厚并明显强化，管腔近闭塞，肠系膜根部多个轻微强化的软组织密度结节，提示肠结核伴不全性梗阻。
鉴别诊断：
1.肝转移瘤：肝脏转移瘤有原发恶性肿瘤病史，肝内有多发弥漫分布的大小不一的肿块，边缘不光整，动态增强扫描有边缘延迟强化，病灶内不均匀强化，平衡期病灶均呈低密度；肝脏结核患者多有肺、肠道结核病史，病灶中心干酪性坏死部分常伴有粉末样钙化，增强扫描无强化。
2.肝脓肿：肝脓肿常为多个小脓瘍聚合而成，或单一大病灶由间隔分隔成多个小脓腔，即“成簇征”或“集合征”。肝脓肿一般范围大，边缘强化更为显著，可显示双环或三环征，灶内可有气泡或液平，而肝结核无此表现。