“供血血管征” 的影像表现与临床意义

13 1 月

【名词】

供血血管征
英文:feeding vessel sign。
又名:供养血管征、滋养血管征。

该征象指的是在用CT扫描肺部时出现肺部结节阴影或楔形阴影,同时见血管结构穿行 其间。

【影像表现】

CT表现
该征象主要指的是在用CT扫描肺部时出现的肺部单个或多个结节、楔形影,并见血管 结构穿行其间(图1)。该征象在肺部多排螺旋CT的高分辨率扫描时更为明显。实际上, 动脉血管并没有真正穿行结节内,而是围绕结节走行。真正穿行其间的是肺静脉。供血血管 征不同于血管造影中的肿瘤血管。

有学者研究发现,只有18%的结节有明确的肺动脉进入结节,58%的结节没有血管进 入结节内,而是沿着其边缘走行,提示血管被结节所推移。对于少数穿行结节内部的动脉血 管,有研究认为是动脉血管起初走行于两个小结节之间,随后由于这两个结节长大融合,使 走行于其间的动脉血管由绕行成为“穿行”。

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图1 供血血管征

【病理机制】

多发肺脓肿的组织学表明由炎症细胞、纤维蛋白丝包绕菌落构成的多发肺脓肿包围肺微 小动脉。有作者认为这一组织学证据可能是构成血源性肺部感染、脓毒性肺栓塞疾病中滋养 血管征的病理基础。韦格纳肉芽肿供养血管征病理基础:坏死性血管炎侵犯各级血管包括动 脉、静脉、毛细血管。肺结节中心坏死并紧靠受累肺血管。组织学上受累血管表现为管腔呈 血栓性阻塞出血并有纤维渗出,肺泡壁有多形核细胞浸润增厚并有灶性坏死。

【临床意义】

该征的出现主要提示脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism,SPE)、血源性肺部 感染,也见于肺转移瘤。近年来有多篇文献报道,滋养血管征在韦格纳肉芽肿中较为常见, 部分结节和楔形灶在增强扫描时可显示供养血管征,此征在其他原因的肺梗死中也较常见, 其诊断意义与楔形灶相似。然而笔者认为,供血血管征作为单一影像征象,并无任何特异 性,临床有时亦见于其他肺部感染性疾病、肺癌、肺血栓栓塞导致肺梗死等。因而,在影像 学上诊断上述疾病时,仅为其相对特异性表现之一,诊断及鉴别时主要是依赖其临床特点、 基础影像特征等。出现供血血管征的常见疾病如下。

一、脓毒性肺栓塞

脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism,SPE)是指含有病原体的栓子脱落后随血

流进入肺动脉系统而导致肺小动脉栓塞(或梗死)和局灶性肺脓肿。SPE是一种不常见但 是严重的疾病,诊断困难。SPE源于多种肺外感染迁徙入肺组织,SPE的可能来源或易患 因素包括感染性心内膜炎、外周性脓毒性血栓静脉炎及中心静脉置管感染,肝脓肿、肾周脓 肿、牙源性感染、静脉应用毒品成瘾者等。Iwasaki等报道多发胸膜下外周结节、直径< 3cm的楔形阴影和滋养血管征常为SPE患者CT表现,并提出SPE诊断基于特征性的影像 异常合并以下1个或数个标准:血培养阳性,超声心动图证实三尖瓣赘生物存在,与临床表 现一致的细菌性心内膜炎或者其他脓毒性栓塞征象(脾大、瘀斑或两者兼有)。由于对该病 认识不足,常诊断为肺部感染或金黄色葡萄球菌肺炎。韦建林等观察12例SPE患者CT表 现,总结有以下4个特点。①多形性:病灶形态多种多样,多数患者同时有2种以上形态表 现,以结节伴有空洞形成、滋养血管征、楔形阴影为特征。结节影为直径<3cm,边缘尚清 的球形或类圆形阴影,其内为不同阶段的空洞(图2),代表脓肿不同坏死程度;楔形阴 影为以胸膜为基底的类三角形阴影,代表相应的肺栓塞(梗死)(图3)。②多发性:病变 双侧或弥漫分布。③多为外周分布。④少融合:病变常散在,不易融合成片。有研究表明, 滋养血管征可作为高度提示SPE的征象。

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图2右上叶结节影,其内有小空洞 形成,可见滋养血管
“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图3双肺周边多发楔形病灶, 大部分病灶可见滋养血管

二、血源性肺部感染

患者多有其他部位化脓性感染灶,如骨髓炎、蜂窝织炎、中耳炎、阑尾炎、产褥感染、 菌血症等,均能通过血行在肺部引起血行迁徙性肺脓肿,多数CT表现为两侧或一侧多发病 灶,以两下叶多见,早期表现为多发散在斑片状病灶,边缘模糊,或两肺多发圆形或椭圆形 密度增高影,一般经过1周或不到1周可发展成多发薄壁空洞,空洞内部可有液平,但较少 见。经有效抗生素治疗后可于2〜4周完全吸收。可有局部纤维化或形成气囊即肺大疱(图4)。Sawai等研究证实,血源性肺部感染和SPE病原学及病理特征相似。有作者认为,血 源性肺脓肿是SPE并发症之一,是SPE的结果而非原因。

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图4血源性肺脓肿。两肺多发结节状实变,周边分布为主, 较多内部可见空洞及气嚢形成,部分病灶显示供血血管征

三、肺转移瘤

肺转移瘤多有肺内及其他部位恶性肿瘤病史,常为多发病变,侵犯双侧肺,下肺野较上 肺野多见。80%〜90%的病变位于肺的外1/3带,约2/3位于胸膜下。大小不一,形态多呈 圆形,边缘清楚,光滑锐利,很少形成空洞(图5、图6、图7)。如有空洞形成,一 般短期内不随病程变化。

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图5肺腺癌肺内转移

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图6甲状腺癌肺转移

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图7肝癌肺转移

四、韦格纳肉芽肿

CT表现:①两肺多发结节、肿块,亦可见楔形影,少数可单发,大小可数毫米到数厘 米不等,边缘光滑或稍模糊;增强可见环形强化,可见滋养血管征,此为该病基本CT特 征。②约一半的病灶有空洞,多为内壁一规则的厚壁空洞,病灶发展时空洞增大,空洞壁可 变薄,甚至可见液平面,巨大空洞可达整个肺叶。经治疗后随病情好转空洞缩小甚至完全消 失;③可见小点状钙化,多出现于长期治疗后,且主要位于肿块的边缘;④邻近支气管扩张 及囊泡状肺气肿;⑤周围可见毛刺及胸膜凹陷征;⑥纵隔淋巴结肿大与胸腔积液少见(图8)。

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图8韦格纳肉芽肿

五、其他疾病

如肺隐球菌病(图9)、肺癌、肺梗死(图10)等,临床实际中亦可见到。

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图9肺隐球菌病

“供血血管征” 的影像表现与临床意义

图10肺梗死

【鉴别诊断】

供血血管征在影像上有时与肺静脉鉴别不易。此外,需鉴别于血管集束征。血管集束征 是指肺内孤立性结节病变周围可见一支或多支血管结构受病灶的牵拉向病灶方向集中或通过 病灶或在病灶的边缘截断的表现,其中血管可有或无不规则的增粗扭曲。并非病变的供血血 管和肿瘤血管。形成原因为病灶内纤维化和肿瘤增殖破坏导致肺结构的塌陷皱缩。常见于肺 癌与肺结核。供血血管征仅作为一影像征象,无任何特异性。在出现该征象的疾病诊断及鉴别诊断 中,主要有赖于各类疾病特征性临床特点及其他相对特征性影像表现。供血血管征仅作为这 些疾病相对特征性影像表现的组成征象之一,价值有限。

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