【病例学习】儿童下肢创伤后腘窝部位血管损伤

19 4月

儿童创伤后合并血管损伤的发生率较低,报道发生率约在 0.6%,其中腘窝部位血管损伤只占 5%,鉴于儿童的表达能力较差,当他们发生血管损伤较难以诊断,延误诊断往往会造成严重后果。目前关于儿童腘窝部位血管损伤的报道较为少见,同时目前已成熟应用于成人血管诊断和治疗领域的血管造影术在儿童中的应用也较少见诸报道。近期来自英国的学者在 injury 上报道了 3 例儿童外伤后出现腘窝血管损伤的病例,现摘译如下,希望为广大临床医生诊断和治疗儿童血管损伤提供参考。

病例 1

患儿,女,10 岁,树上摔下至右小腿后侧皮肤撕脱,创面较深可见肌腱。就诊时足背动脉搏动微弱,CT 血管造影提示胫骨平台以上部位动脉通常,胫骨平台水平以下长 3cm 的造影剂缺损区,缺损区域远侧有 3 条侧枝循环建立(3 vessels runoff)(图 1)。在患者等待就诊的过程中,足背动脉完全消失,出现下肢缺血症状,急诊手术探查发现在造影剂缺损部位有长约 3cm 血栓,使用大隐静脉进行腘窝血管的端对端重建,术后患儿患肢即刻出现血供恢复,二期行皮瓣转移术修补创面。术后患儿出现疤痕组织愈合,转入整形外科继续治疗。

【病例学习】儿童下肢创伤后腘窝部位血管损伤
图 1:CT 血管造影重建,可见腘动脉部位 3cm 充盈缺损

病例 2

患儿,男,10 岁,右腘窝部位的刀穿透伤。小腿部位出现肿胀,伤后第二天行超声检查,提示腘窝部位动脉及静脉横断,转诊至上级医院,行大隐静脉腘窝血管重建术,因伤后延误 24 小时,患儿一月后出现了右膝关节和右踝关节的 Volkmann’s 缺血性肌挛缩,膝关节屈曲 20 度固定,踝关节马蹄足 30 度。膝关节挛缩通过一段时间的康复锻炼得到了缓解,而后患儿接受了腓肠肌切除术进行踝关节畸形的矫正,术后 2 年患儿仍存在持续的腓肠肌部位僵硬,爪形脚趾,但下肢功能无明显受限。

病例 3

患儿,女,11 岁,荡秋千时掉落,影像学检查提示右股骨的 Salter-Harris I 型骨折,伤后立即行闭合复位 克氏针固定。术后第二天远端肢体出现异常的感觉功能减退,并出现了足背动脉搏动的持续减弱,行血管造影检查提示腘动脉部位出现血栓,行小腿筋膜切开减压,肌肉出现肉眼不可见的坏死,后期患儿出现了小腿肌力减弱。股骨生长板的损伤导致后期患肢出现缩短,并产生膝关节畸形。因小腿神经的受压 广泛的小腿肌肉切除,4 年后患儿患肢仍存在持续的功能减退。(图 2,3)

【病例学习】儿童下肢创伤后腘窝部位血管损伤
图 2:Salter-Harris I 型骨折

【病例学习】儿童下肢创伤后腘窝部位血管损伤
图 3:血管造影提示腘动脉堵塞

上述 3 例病例提示儿童腘窝部位的血管损伤诊断延误可能导致严重的后果。

病例 1 中的患儿血管损伤尽管得到了及时的诊断,但 CT 血管造影时显示的远端三支侧枝循环在后续的治疗过程中发生了堵塞,但因临床医生及时准确地动态观察,患儿的肢体缺血得到了及时的处理,未发生明显的肢体后遗症。而同样在病例 2,3 中,患儿血管损伤的诊断延迟,造成了相应肢体的缺血而发生严重的肢体后期功能障碍。

病例 3 患儿足背动脉存在,但其后仍发生了肢体的缺血,作者认为足背动脉的存在并非血管完整的指征,对患儿下肢存在损伤,同时足背动脉搏动减弱的患儿可行超声血管探查,若患儿的踝肱指数 <0.9 提示患儿血管损伤的可能性较大。

最后作者建议临床医生对所有下肢存在损伤的患儿进行仔细、全面、动态的肢体血供评估以避免腘窝部位血管损伤延误诊断所造成的严重不良后果。若常规体检不能确定患儿肢端血供情况,可考虑行超声及 CT 造影检查以协助诊断。

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