碘对比剂，也就是我们俗称的“造影剂”。随着增强 CT 检查在临床上的广泛使用，随之而来的碘对比剂外渗并发症也时有发生。
但发生在 2014 年的一起碘对比剂外渗事件着实把笔者吓坏了！由于该事件是笔者从护 31 年来首次遇到的，而之前又没有类似的护理经验，除了查阅文献，只有边走边摸索。
幸亏最后的结果是好的，病人和家属对病房护士始终没有一丝抱怨。既然这样那为什么会引起笔者如此担心？有图有真相。
患者，女性，1951 年 10 月 19 日出生，农民。入院诊断：1. 弥漫大 B 细胞淋巴瘤 Ⅱ 期 A 组；2. 高血压病。入院后完善相关检查，拟行左上臂局部放疗。2014 年 10 月 23 日 13:00 左右，病房护士为患者在左手背留置浅静脉留置针后去放射科行放疗定位增强 CT 检查，在推注碘对比剂时发生外渗。
图 1：患者返病房时感手掌及手臂麻木，阵发性胀痛，NRS 评分 6 分。外渗 1 h 后肿胀区域扩展致前臂中段
检查：左手背瘀斑，左手指皮温低，色偏青紫，无水泡，挠、尺动脉搏动可，手掌压力高，左手指肿胀被动位，指端主动活动存在。
处理：立即予 50% 硫酸镁湿敷并抬高患肢，遵医嘱予甘露醇 125 ml ivgtt q 12h、地塞米松针10 mg iv qd、速尿针 20 mg iv qd、甲钴胺片 0.5 tid po、消炎痛栓 0.1 塞肛 prn。请血管外科及骨科会诊，会诊后医嘱：停用硫酸镁外敷。
图 2：患肢手背皮肤于外渗 9 h 开始出现大小不一的水泡约 10 几个，手指皮温回暖，皮肤由青紫逐渐转为正常色泽。渗出局部感阵发性闪电样疼痛，NRS 评分 10 分，消炎痛栓塞肛后 NRS 评分 ≤ 3 分。外渗 19 h 手背小水泡融合成 6 * 7 cm 大水泡，前臂沿静脉走向及腕关节处出现多个小水泡
图 3：外渗 48 h 达渗出高峰
处理：每天用碘伏棉球消毒皮肤后用 5 ml 注射器 7 # 针头抽吸渗出液，并用针头在水泡低位处扎数个针眼利于渗液流出，局部用无菌纱布覆盖吸收渗液。每天评估渗液情况，换药 1 – 2 次，注意保护好水泡的表皮，并在软枕上垫无菌治疗巾一块，避免感染。
图 10：2 周后左手背皮肤愈合。但患者仍诉左手拇指远端内侧麻木、手背皮肤阵发性刺痛，NRS 评分 1 分
由于 CT 增强扫描为一种连接高压注射器的快速注射方式，在注射过程中发生造影剂渗漏的原因很多，具体有以下几个方面：
药物因素。碘对比剂粘滞度大、渗透压高，通过高压注射器经外周静脉推注给药，由于注射压力高、速度快，容易造成静脉血管破裂致对比剂漏出血管渗入邻近组织间隙。
血管因素。如动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织病、血栓形成、局部放疗或血管手术后、淋巴结切除术后等病人，注射部位为末梢小静脉及皮下组织较少的部位，如足背、手背等。
技术及沟通因素。穿刺前对血管缺乏全面评估，检查前未详细告知患者注意事项，推注前未仔细观察，穿刺侧肢体固定不良，出现外渗时未及时停止推注等。
病人因素。长期化疗病人，血管弹性差，血管变硬变细；肥胖病人血管显露不明显，这些都会影响穿刺成功率；老年病人皮肤松弛，不易观察早期渗漏；躁动病人不配合，会导致穿刺针移位而致造影剂外渗。
正确评估：全面评估病人的血管条件；使用浅静脉留置针穿刺，位置合适，固定妥当；穿刺成功后先注入生理盐水逐渐加压，确保无误后再注入造影剂；造影剂注射结束后用适量的生理盐水冲洗血管，防止造影剂渗入皮下组织。必要时行深静脉置管。
有效沟通：检查前详细告知注意事项、可能存在的风险及应对措施，特别是造影剂外渗的症状，提高患者及家属的防护意识。检查时注意观察，及时发现病人发出的疼痛信号。
由于碘对比剂是通过高压注射器经外周静脉推注给药，一旦外渗，对皮下组织刺激性强，肿胀组织局部压迫血管神经引起血液循环障碍和疼痛，严重者会引起组织坏死、溃疡及 筋膜间隙综合征 等严重并发症，影响肢体功能，增加患者痛苦，影响检查效果及诊断，也是引起医患纠纷的诱因之一。
该案例是一起纠纷案例，但患者及家属对护理过程没有一丝抱怨。总结体会：
1、心理护理。护士长与患者及家属进行了有效沟通，倾听事情发生的过程及细节，鼓励患者说出心中感受，让患者有发泄的机会。告知理性对待造影剂外渗事件，并全程为患者换药。
2、疼痛护理。疼痛不仅给患者带来痛苦，还会影响睡眠和情绪，因此要使疼痛评分控制在 3 分以下才能稳定患者的情绪。教会患者使用数字评分法进行疼痛程度评估，告知不要忍痛，只要疼痛评分 ≥ 4 分就及时报告。
3、局部评估。在外渗后 24 h 内要加强患肢血运评估并做好护理记录。将患肢平放，下垫软枕支撑，使肢体略高于心脏水平的高度，利于静脉回流并防止肢体缺血。注意保护好水泡的表皮，避免擦破，对促进愈合、避免感染有帮助。
4、静脉给药途径评估。在评估治疗方案后告知患者后续的治疗需行深静脉置管给药，患者知情同意后选择颈内静脉置管。再次行增强 CT 检查是通过颈内静脉留置管给药，导管留置至治疗结束拔管，期间无感染、堵管等并发症发生。
文献报道，早期宜局部冷敷，冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。
对于大量外渗的病人：张中华等采用 50% 硫酸镁加冰块交替湿敷取得了良好的效果，同时抬高患肢，密切观察患肢血运；王爱菊等使用利多卡因加地塞米松湿敷及口服地塞米松的治疗方法，48 h 肿胀逐渐消退，72 h 基本消失；刘素萍应用 50% 硫酸镁湿热敷，对碘造影剂渗漏造成的肢体肿胀有较好的治疗效果；李仲华等用 50% 硫酸镁和小剂量糖皮质激素外敷，疼痛严重者增加 2% 利多卡因外敷，效果快捷、安全。
该患者在渗出早期使用 50% 硫酸镁湿敷 1 h，但外科会诊医嘱停用硫酸镁湿敷，后一直未予湿敷。是否选择 50% 硫酸镁湿敷，笔者认为宜评估外渗早期局部末梢循环的具体情况而定。
罗小东. CT 增强扫描造影剂渗漏的预防和护理进展 [J].全科护理，2013，11（3）下旬版：844 – 845.
比较全面的介绍，收益匪浅！