【病史】男性，头痛并步态不稳。
判断正误：
问题1.多灶性。
A.正确
B.错误
2.出血性。
A.正确
B.错误
3.环形强化。
A.正确
B.错误
4.水肿。
A.正确
B.错误
【答案】1.A 2.A 3.B 4.A
【影像学表现】脑内多发出血性病变，较大病变周围可见水肿，并脑沟消失。
【诊断】肾细胞癌出血性脑转移
Renal cell carcinomahemorrhagic brain metastases
下为平扫及增强对比图，增强扫描可显示平扫时未显示的病灶。
【思考】平扫脑内高密度病变的鉴别诊断包括哪些？
【平扫脑内高密度病变的鉴别诊断】
- 高血压性脑出血
- 肿瘤（原发性或转移性）
- 药物滥用（可卡因）
- 血管畸形（海绵状血管瘤），血管病变，血管炎
- 弥漫性轴索损伤
- 脑挫裂伤
- 皮质静脉血栓形成
- 脑淀粉样变性
- 脓毒性栓子并出血
- 脑梗死，亚急性
【讨论】
出血性脑内病变患者可出现头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、感觉运动障碍。临床表现有助于缩小鉴别诊断范围。
1.创伤情况下最常见的鉴别诊断：
- 脑挫裂伤：周围多于深部病变，脑出血伴周围水肿。可能有其它表现，如蛛网膜下腔出血等。
- 弥漫性轴索损伤：灰白质交界区、胼胝体、深部灰质、中脑和脑干点状出血。
2.非创伤性鉴别诊断：
- 高血压脑出血：单发或片状多发出血。脑深部比表面更常见（基底节、丘脑、脑桥）。基底神经节和小脑可出现多灶性微出血。通常见于老年患者。
- 脑淀粉样变性：占老年患者非创伤性颅内出血的15-20%。脑叶较基底神经节更常见。
- 肿瘤占非创伤性脑出血的2-15%。因为细胞过多或出血而呈高密度。
- 转移：通常可见强化。最常见的出血性转移为肺癌、肾癌、黑色素瘤、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、绒毛膜癌。
- 原发性肿瘤： 胶质母细胞瘤：出血坏死常见。边缘细胞增生，而中心呈低密度。可有多发胶质母细胞瘤。出血演化可呈无序性。
- 海绵状血管瘤：多发病灶，平扫除急性出血外往往正常，除出血外无占位效应。
- 静脉血栓形成：可能有硬膜窦血栓形成。片状皮质或皮质下出血。
- 年龄<45：血管畸形，药物滥用，静脉血栓形成，血管炎。
- 年龄> 45：高血压，脑淀粉样疾病，肿瘤，凝血功能障碍。
【要点】
- 创伤时多发高密度病变，考虑弥漫性轴索损伤或脑挫裂伤。
- 非创伤时多发性高密度病变，考虑高血压性出血、肿瘤、脑淀粉样变性、静脉血栓、血管畸形。
- 最常见的出血性脑转移：肺癌、肾癌、黑色素瘤、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、绒毛膜癌。
- 最常见的原发肿瘤并出血为胶质母细胞瘤。
- 增强往往可显示更为隐蔽的转移病灶。