【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现

21 8 月
【病史摘要】
男,39岁。健康体检B超发现左肾占位。主诉无不适。

【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现
【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现
【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现
【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现

【影像表现】
CT平扫(图A)示左肾中极一大小约3cm×4cm的占位性病变,病灶密度与肾实质密度相等,两者分界不清,其内见小片状稍低密度。病灶在增强皮质期(图B)明显强化,髓质期(图C)与肾成等密度,延迟期(图D)病灶内对比剂开始消退,密度低于肾组织,呈现出“快进快出”表现。病灶周围可见包膜形成,病灶与肾交界清晰,中央可见星状不强化低密度区。

【影像征象分析】
左侧肾脏占位性病灶,周围有包膜,中心有星状低密度区,增强后病变呈现“快进、快出”表现,无明显钙化和脂肪。据此影像表现考虑为肾的肿瘤性病变。

1.肾透明细胞癌肾最常见的恶性肿瘤。病灶较小时(<3cm)常为膨胀性生长,病灶周围可见包膜形成,此时病灶内出血、坏死较少,钙化常见。当肿瘤长大时出血、坏死明显,生长方式变为浸润性,边界不清楚,增强后大多明显强化,表现为“快进、快出”特点。本例病灶直径明显>3cm,但是病灶周围可见明显包膜,且病变除中央星状纤维瘢痕外实质部分无明显出血、坏死,这与透明细胞癌不符。

2.肾乳头状癌是分化最好的肾癌,生长方式为膨胀性,病灶周围常可见假包膜形成,但是一般增强后强化不明显。病灶内可有坏死、囊变,也可为均质。

3.嫌色细胞癌肾癌中较少见的一种,除具有透明细胞癌的特点外,病灶中心还常伴有星状瘢痕,这与本例特点比较符合。

4.错构瘤大部分病灶内可见有脂肪成分。虽然对于无脂肪的错构瘤诊断较为困难,但是错构瘤无包膜和中心瘢痕,故本例可基本除外此病。

影像诊断:左肾占位,考虑恶性肿瘤,嫌色细胞癌可能大。

【最后诊断】
手术所见:肿瘤位于左肾下极,直径约6.5cm,肾周筋膜无明显浸润,肾门及主动脉旁无肿大淋巴结。

病理:镜下,肿瘤细胞呈巢状生长,排列疏密不等,细胞胞浆红,核卵圆形,见散在较大深染核,偶见小管样结构,间质血管增生,纤维增生,肾盂黏膜及输尿管残端未见肿瘤细胞。病理诊断为(左肾)嗜酸性粒细胞腺瘤。

【讨论及误诊分析】
肾嗜酸性粒细胞腺瘤起源于远曲小管细胞,是一种较少见的肾良性肿瘤,约占肾肿瘤的1.3%,1942年由Zipple首次报道。光镜下由单一的嗜酸性粒细胞组成,可分为3种类型:实性片状、腺泡状和混合型。胞质内富含线粒体,有丰富的嗜酸性颗粒,伊红染色呈阳性;细胞核多位于细胞中央,呈光滑圆形,无明显核仁,可见幼稚核,无核分裂象或核分裂象罕见,但核异型性的出现并不影响该肿瘤的良性本质,不需进行核分级;无出血坏死,有时可见纤维瘢痕组织向肾实质内突入。电镜观察瘤细胞呈微绒毛和基底褶样改变,胞质中充满大小一致的成熟线粒体,呈板层状排列,其他细胞器和脂质较少。肾嗜酸性粒细胞腺瘤大体标本呈棕红色、棕黄色或棕褐色,质地均匀,无出血坏死,与肾细胞癌剖面黄色或因瘤体出血、坏死的外观表现不同;肿瘤大多局限于肾脏实质,很少侵犯肾包膜和血管。肿瘤境界清楚,包膜通常完整,33%〜80%的肿瘤中心可见纤维瘢痕。

嗜酸性粒细胞腺瘤的影像学特点包括:①大部分肿瘤CT平扫表现为等密度或稍低密度,增强扫描成中等强化,无明显出血、坏死征象,但亦有20%左右的肾癌与之有类似的影像学表现。②中央星形纤维瘢痕是肾嗜酸性粒细胞腺瘤的特征性改变,一般认为瘢痕的形成是肿瘤生长缓慢、长期缺血所致。MR T1WI及T2WI上均为低信号,有个别报道T2WI可以呈高信号。纤维瘢痕增强后可以缓慢轻度强化或不强化。③肿瘤包膜完整,境界清晰,周围组织无受累征象。④增强后大部分病变实质期密度等于或高于于肾皮质,少数可以低于肾皮质,增强或血管造影时可见“车辐状血管征”。文献报道此征出现于 25%〜50%的肾嗜酸性粒细胞腺瘤,此征的出现可提示嗜酸性粒细胞腺瘤的诊断。另一例肾嗜酸性粒细胞腺瘤,见图E〜H,与图A〜D病例非常相似。

【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现

【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现

【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现

【病例】左肾嗜酸性细胞腺瘤1例CT影像表现

鉴别诊断时主要与肾癌相鉴别:对于无“车辐征”和中心瘢痕的嗜酸性粒细胞腺瘤与均质的肾癌很难鉴别。需要特别指出的是,曾认为是嗜酸性粒细胞腺瘤的特征性表现的中心瘢痕和“车辐征”也可见于较大的肾嫌色细胞癌,但是后者病灶密度在增强的各期均低于肾皮质。另外,部分嫌色细胞癌可以出现出血、坏死等改变,表现出不均匀强化,在压脂的T2WI上信号低于肾皮质。

参照文献及回顾分析,本例是一较典型的嗜酸性粒细胞腺瘤,对今后的诊断与认识很有借鉴意义。

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