【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现

19 8 月
【病史摘要】
男,60岁。咳嗽伴声嘶1个月,近日偶然发现右背部肩胛内侧鸡蛋大小肿物。查体右腹股沟区可及一2cm大小肿大淋巴结。X线胸片示两肺多发结节,考虑转移可能。

【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现
【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现
【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现
【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现
【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现
【病例】两肺淋巴瘤1例CT影像表现

【影像表现】
图A〜D为CT平扫,图E〜F为CT增强。纵隔及两中下肺野多发结节及团块影,大小不等,边缘较光整。两下肺野透光度降低,伴纹理增多及纤维索条。增强后两肺多发结节及团块有轻度强化。两侧胸腔积液,心包积液。腹膜后亦见多枚肿大的淋巴结。

【影像征象分析】
两肺(下肺为主)、纵隔及腹膜后多发大小不等的结节,部分融合成团块,伴两侧胸腔积液、心包积液。这种多脏器的结节和(或)肿块,一般首先考虑全身性疾病,如转移性病变、造血淋巴系统性疾病等。

1.转移瘤呈多样化改变,有多发结节状、弥漫粟粒状、棉絮状和癌性淋巴管炎等四种表现。其中多发结节状可表现为大小不等的结节,多位于肺外带,边缘多光滑锐利。本例虽为多发结节,但多数结节边缘不光整,周围渗出浸润明显,不符合典型转移瘤改变。

2.继发性肺淋巴瘤其CT表现主要包括支气管血管束增粗、单发和多发结节、肿块样实变及渗出性改变等5种形式,通常以混合形式出现。CT平扫最常表现为结节或肿块样实变,伴间质性增生,病灶内可有大小不同的含气腔。在较大的肿块实变中常可见到充气支气管征。由于肿瘤浸润导致支气管壁增厚及管腔狭窄或梗阻,其远端可有相应范围的肺不张。多发性的胸膜肿块,常伴有胸腔积液和胸壁肿瘤浸润。本例虽没有含气支气管征,但多数影像征象支持淋巴瘤的诊断。

3.Wegner肉芽肿少见。肺部病变以坏死性肉芽肿伴严重血管炎为特征。平扫两肺多发结节,主要分布于中下肺野,常常合并有空洞及斑片状影。当病变进展时结节增大,边缘模糊,部分结节会互相融合成较大范围的病变,偶有少量胸腔积液。增强扫描可见营养血管通向结节内。Wegner肉芽肿也属全身多系统的疾病,但一般不会引起腹部的淋巴结肿大。

影像诊断:两肺多发结节及团块影,考虑淋巴瘤。建议结合临床其他检查,除外转移。

【最后诊断】
肩胛部结节手术切除,术后送检及骨髓检查病理诊断:恶性B细胞性淋巴瘤(弥漫大B细胞型,活化亚型),免疫病理:CD20,CD79a,MUMI阳性,Ki-67阳性。

【讨论及误诊分析】
恶性淋巴瘤是一种原发于淋巴组织的恶性肿瘤,各系统均可原发或受累。淋巴瘤肺部改变分为原发性和继发性两类。原发性十分罕见,且绝大多数为非霍奇金淋巴瘤(NHL),继发性较为常见。 20%〜50%的恶性淋巴瘤可累及肺,其中以中、高度恶性者更易侵犯肺,同时可伴有纵隔、肺门淋巴结病变或胸部以外的淋巴瘤。

淋巴瘤主要侵犯肺的间质和支气管黏膜下组织,因此相应的影像表现复杂、多样。继发性淋巴瘤的 CT表现包括结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型。鉴于多种表现形式常并存的特点,目前又新增第五种类型,即混合型。CT表现形式同时出现以上四种类型中的两种或两种以上者,被称为混合型。国内外研究表明混合型发生率居首位。

本例行胸部CT检查之时,还未做腹部CT检查,单纯从胸部影像表现,结合患者年龄、疾病发病率等方面考虑,影像初诊时曾首先考虑转移瘤。但在做了进一步检查,了解腹部情况后,考虑转移瘤的可能性较小。因此,当疑诊全身性、系统性疾病时,需完善必要的检查,切不可贸然定论。回顾分析,本例不仅有结节、肿块样实变,同时伴间质性改变,与文献报道的肺淋巴瘤影像特点一致。

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