不同类型肝癌鉴别要点

7 8月
小肝癌

小肝癌是指肿瘤直径≤3cm(2cm),或2个结节直径之和≤3cm。小肝癌大部分是高分化肝癌,预后较好,其表现为有包膜,可有坏死、脂肪变和透明样变。微小肝癌直径≤1cm。

肝癌淋巴结转移(LNM)

肝癌淋巴结转移较少见,可能与肝脏淋巴系统不发达有关。局部淋巴结转移占41%,最常见腹腔干周围(33%),其次肝门(23%),远处淋巴结转移占18%,常见于纵隔及膈角。肝癌淋巴结转移的影像学是以大小判断,通常以短径1cm为阈值,但赵教授称,以淋巴结大小判断良恶性并不可靠。

纤维板层型肝癌

纤维板层型肝癌在肝细胞肿瘤中占1%~9%,多见于无肝硬变的患者,在亚洲较少见。多见于青年人,大多数患者AFP正常。组织学见分化好的肿瘤细胞为层状的纤维化所分隔。多呈单发(80%~90%)、大、轮廓清楚、分叶状无包膜的肿物。可形成索条状结构和坏死区(20%~55%),可有钙化(35%~55%)。

影像表现:平扫呈低密度肿物,其中心瘢痕部分呈更低密度区,其内可有粗钙化;增强后的肿瘤实质部分血供丰富,在动脉期呈早期不均匀增强,而纤维间隔则为相对低密度;延迟扫描示非瘢痕部分密度较均匀,而瘢痕部分可强化也可以不强化。

肝内胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌比较多,继肝细胞肝癌居肝原发恶性肿瘤第2位。发病可能与胆管结石、慢性硬化性胆管炎或慢性溃疡性结肠炎相关。肝内胆管细胞癌大体病理分为肿块型(最多),围管浸润型,管内浸润型,组织学上分管状腺癌、囊腺癌、乳头状腺癌。肝内胆管细胞癌生长缓慢,为少血供肿瘤,淋巴转移多见。总体而言,恶性程度高,预后差,常伴有CA-199升高,但AFP升高少见。

CT平扫呈低密度,形态不规则。CT增强表现为,增强早期可有边缘不规则强化,延迟期(2~10分钟)边缘可呈低密度,中央富纤维成分的区域呈延迟强化,延迟强化区内可见条形或分支形边缘锐利的水样密度。富细胞的胆管细胞癌也可在增强扫描早期迅速强化,但并不迅速廓清,门脉期甚至延迟期仍呈高密度或等密度,有助于与肝细胞肝癌鉴别。可有肝包膜邹缩。

混合型肝癌

混合型肝癌及时同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌特征,0.4%~14.2%的原发性肝癌同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌两者组织学特征。赵教授称,有文献将其分为3种类型:1.双原发癌:在不同部位独立发生;2.碰撞癌:两者相邻,碰撞融合;3.混杂癌:在同一部位发生,相互融合。对于混合型肝癌,大部分AFP升高,恶性程度高,淋巴结转移发生率高,预后差。

混合型肝癌的组织成分差异决定了其影像学特征,影像学具有肝细胞癌和胆管细胞癌的特征。

肝原发性神经内分泌癌

神经内分泌癌以胃肠道、胰腺、肺多见,肝脏为常见的转移部位,原发肝脏少见。神经内分泌癌起源于神经嵴Kulchisky 细胞(嗜银细胞肿瘤)。

肝原发性神经内分泌癌特点为肝内单发、边界清晰、形态规整。肝动脉造影证实瘤体动脉血供较丰富,增强扫描动脉期中度或明显强化,门脉期及延迟期逐渐降低呈等密度或低密度。瘤体较大,中央可形成陈旧出血坏死囊性变,广泛出血坏死时可形成巨大囊实性肿物。AFP、乙肝 (-),无肝硬化。

肝脏转移瘤

肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤。肝血窦覆衬的内皮细胞排列不连续,与细胞外间隙(Disse间隙)呈开放性沟通,肿瘤细胞容易自血窦逸出至肝实质内着床,因此肝脏是最常发生转移瘤的器官之一。

肝脏转移瘤特点如下:①散在分布的多个肿瘤结节,多发病灶占90%~98%。累及左、右两叶者占77%。转移灶多位于肝脏边缘或肝包膜下,②肝包膜下的转移瘤其中央因坏死可形成“脐凹”,③转移瘤多保留原发肿瘤的病理组织学特征,④转移瘤不侵犯门静脉或形成瘤栓,虽然大部分转移瘤经由门静脉至肝,当临床已检出转移瘤时,其主要接受肝动脉供血。大部分肝转移瘤为乏血供,高血供的原发肿瘤有肾细胞癌、类癌、恶性胰岛细胞瘤、甲状腺癌、恶性嗜铬细胞瘤等。

肝脏局灶性结节增生(FNH)

FNH是第二常见的良性病变,FNH在西方国家发病率较高,我国近几年发病率明显增高。FNH是肝脏细胞对血管发育异常或损伤的一种增生性反应,不会恶变,仅需保守观察,疗前准确的定性诊断至关重要。如果诊断明确仅需保守随诊观察,部分FNH随诊期内有缩小,部分稳定,少部分消失,另有少部分增大;无包膜,分叶,多数单发,少数多发。多见于30~50岁女性。FNH分为经典型(80%)和非经典型(20%)。

FNH-典型影像表现:CT平扫为略低/等密度,中央瘢痕呈更低密度;MR平扫T1WI等信号,T2WI压脂呈等或略高信号,中央瘢痕呈高信号;增强扫描动脉期呈显著强化,门脉期及延迟期呈等密度,中央瘢痕呈高密度,边缘不规则明显分叶;MR增强扫描中央瘢痕延迟强化更为明显;普美显肝胆期高/等信号,定性诊断,取代穿刺。

肝细胞腺瘤

肝细胞腺瘤是一种肝脏少见的良性肿瘤,具有恶变可能及出血倾向。肝细胞腺瘤多发生于无肝硬化背景的肝脏,单发占71%,10%呈悬垂状生长;国内报道病例中男性占多数,与服用类固醇激素有关,女性多无服用避孕药史。

病理上由良性形态的肝细胞组成,并可有脂肪、胆汁、糖原及易出血,可有假包膜。无汇管区、小胆管结构及kuffer细胞。病理学分为3型:①扩张血窦型:扩张血窦>35%;②脂肪变性型:脂肪变性细胞>35%;③混合型:两种细胞成分混合存在。根据基因型-表型分为 4个亚型: ①炎性HCA;②肝细胞核因子1α突变型HCA;③β连锁蛋白突变型HCA;④未分类HCA。

影像学表现:CT增强扫描动脉期呈显著均匀强化,门脉期及延迟期强化降低,接近或低于肝实质;MR平扫因瘤内常含脂质和出血,在T1WI上呈略高信号,在T1WI反相位上有信号降低;MR增强扫描强化形式与CT相仿,但延迟期包膜强化显示优于CT;不同类型影像表现不同,脂肪变性型:增强扫描静脉期及延迟期无强化。

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