1.子宫浆膜下或阔初带平滑肌瘤浆膜下肌瘤通常与子宫有蒂或基底相连,与子宫分界不清,阔韧带平滑肌瘤则与阔韧带关系密切。较大的肌瘤多伴有坏死及囊变。子宫肌瘤强化明显,强化峰值出现较早,并有延迟强化,基本与正常子宫强化同步。本例肿块与子宫及阔韧带之间隙存在,强化方式也与典型肌瘤不符,故不考虑肌瘤的诊断。
2.卵巢癌本例须与实性肿块卵巢癌鉴别,后者表现为肿块轮廓不规则,明显分叶状,密度不均匀,和周围脏器之间分界不清,增强后显著不均匀强化,可伴有胸腹腔转移灶,本例与之不符。
3.卵巢纤维瘤属性索间质肿瘤,本病不具有内分泌症状,多为偶然发现。分为四型,单纯型、实质性、血管扩张型及合并腹水型。表现为盆腔实性肿块,密度均匀,轮廓光滑,边界清晰。增强后除血管扩张型呈明显强化外,大多无强化,若有强化亦多为轻度强化,且其增强峰值出现较晚。本例须考虑卵巢纤维瘤可能。
4.卵泡膜细胞瘤也属性索间质肿瘤,临床上具有与肿瘤内分泌功能相关的特异性症状,如青春前期性早熟、绝经期前的月经紊乱及绝经后的子宫出血等。与卵巢纤维瘤有相似的影像学表现,其强化程度较后者稍高,呈渐进性强化,发病年龄也较后者大。
5.卵巢无性细胞瘤多见于儿童、青少年和妊娠期妇女,为恶性或低度恶性肿瘤。临床上多有内分泌异常表现(如性早熟、男性化),实验室检查可有AFP、HCG等异常。可为实性或囊实性肿块,不规则,境界多不清,实性部分明显强化。本例可基本除外无性细胞瘤。
6.恶性纤维组织细胞瘤中老年人多见,多发生于后腹膜和肢体深部软组织内,盆腔偶见。表现为软组织密度肿块,病灶境界可清或不清,可包绕血管及骨骼生长,肿瘤密度较均匀,可有钙化,较大时可出现坏死、囊变,通常中度以上强化,少数可轻度强化。可侵犯邻近骨质使之呈溶骨状破坏。
影像诊断;盆腔占位性病变:①卵巢纤维瘤;②卵泡膜细胞瘤;③恶性纤维组织细胞瘤不除外。
病理诊断:(盆腔)孤立性纤维瘤,生物学行为低度恶性。免疫病理:瘤细胞Vimentin、CD34、S-100 阳性。Desmin、ACR-l、Ki-67 均阴性。
SFT在CT上表现为边缘清楚的孤立性肿块,无分叶或可见浅小分叶,其实性部分密度一般较均匀,不均匀者瘤体内有密度不同的两种实质成分。增强扫描后SFT强化程度与瘤内成分构成比密切相关。腹部SFT多为富血供,明显早期强化,但若其胶原成分增多,也可呈实质部分轻到中度强化,囊变坏死区不强化。
回顾性分析,本例定位正确,定性时疏忽了三个情况:一是本例瘤体在左侧盆腔跨骨盆内外生长,这种现象在原发于卵巢良性肿瘤中很少发生;二是瘤体密实均匀,平扫CT值较高,强化也均匀,与纤维类 肿瘤相符,若结合上述两点,应考虑到纤维类肿瘤;三是术前影像诊断曾考虑到境界清的恶性纤维组织细胞瘤,然而文献报道较小的恶性纤维组织细胞瘤可境界清晰、光整,且密度均匀,类似良性肿瘤,较大的则瘤体不光整,且瘤内坏死概率较高,对此点也未加以重视。此外,若考虑到纤维类肿瘤可能,应随即 建议行MRI检查,了解瘤体信号特点,若T2WI实质部分呈低或中低信号,则可基本确定纤维来源,并可与恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤等恶性纤维类肿瘤鉴别。