陶轟 20:47
各位老师晚上好
滕文公曰 20:47
本病例有李诗瑞医生提供
陶轟 20:48
今晚由我与滕老师主持今晚病例讨论，欢迎各位老师指导
滕文公曰 20:48
李医生来自武警新疆医院放射科
滕文公曰 20:49
男，53岁。
主 诉：发现右肺空洞5月余。
滕文公曰 20:50
陶轟 20:52
先定位定性
滕文公曰 20:53
图像传输结束，欢迎大家积极讨论
滕文公曰 20:54
有2型糖尿病病史10年，目前口服格列喹酮片30mg 口服 3/日以控制血糖，自述血糖控制尚可。
陶轟 20:54
有没有其他实验室检查
滕文公曰 20:55
2010年因“结肠癌”于我院普通外科行手术治疗
滕文公曰 20:55
于2014年10月28日患者五明显诱因出现咳嗽，咳痰、痰中带血，伴有右胸不适，当时无发热，无盗汗，无气喘，至当地医院住院治疗，检查胸部CT提示右下肺空洞病灶
滕文公曰 20:56
其他没有了，病史没有其他的了，其他没有啥化验指标
刘克昌 20:56
这是五月前的片子还是现在的片子，两次有变化吗？
滕文公曰 20:57
@刘克昌 这是本次CT片
滕文公曰 20:57
外院的没有提供
陶轟 20:58
抛砖引玉呀，病灶有分叶，壁厚薄不均，里面有壁结节，考虑空腔型肺癌
刘克昌 20:58
也就是说有没有变化，不太清楚
刘克昌 20:58
右下肺不规则厚壁空洞，外形分叶，内壁欠规则，按照常规思路是要将肿瘤放在前面的，但是有2个影像表现好象不太支持肿瘤。
滕文公曰 20:58
11月12日复查胸部CT示右下肺空洞病灶，与前片相比，未见明显变化
Chivalrous 20:59
今晚没有啊
滕文公曰 20:59
2015年3月7日于当地医院复查胸部CT示右下肺空洞病灶较前增大
滕文公曰 20:59
4月22日复查胸部CT示右下肺空洞，与3月14日胸部ＣＴ比较变化不大。
陶轟 20:59
@何赟 金沙县中医院沙土分院 放射科 病例在上面看看
小明 20:59
多发结节考虑为增殖灶，病灶内壁光整，外壁不光整，周围有晕，考虑为炎性病灶，结合患者有糖尿病考虑为真菌感染可能性大
陶轟 20:59
不知道如何治疗的
陶轟 21:00
@襄阳铁医李光明 里面有壁结节如何解释
滕文公曰 21:00
给予抗真菌，祛痰，止血等治疗（具体药物不详）
患者咳嗽、痰中带血症状好转出院后继续口服伊曲康唑胶囊0.2g 2/日治疗
陶轟 21:00
是菌丝吗
刘克昌 21:01
刘克昌 21:01
这两点不太支持Tumor
阚 21:01
右下肺病变，多发结节融合，空洞内壁虽然不规则，但是光着，壁薄强化轻度，期内有小血管，考虑真菌
刘克昌 21:02
第一，周围晕征边界不清，与腺癌GGO成份表现不同
刘克昌 21:03
第二，空洞整体累及胸膜较轻，而且可见胸膜下脂肪，与胸膜面垂直，比较支持炎性病变，真菌首先考虑
风往北吹 21:04
多结节聚合，后壁空洞，有壁结节，壁的强化幅度，没有明确提供CT值，通过形态分析，首先考虑肺癌
风往北吹 21:05
如此孤立的真菌感染，罕见！
风往北吹 21:05
夜班中，先忙报告，静等答案！
小明 21:06
内壁相对光整
陶轟 21:06
多发结节融合，是否考虑结核增殖病灶
Chivalrous 21:07
壁是多结节
陶轟 21:07
空腔病灶周围可见增殖病灶，结核待排除
Chivalrous 21:08
陶轟 21:08
还有其他老师考虑什么
Chivalrous 21:09
考虑腺癌？
雷震子1717 21:09
基础糖尿病，免疫抑制，右下叶背段胸膜下空洞性结节，结节为多个结节聚集，卫星灶，故目前考虑感染性病灶，真菌和结核首先考虑，真菌有曲霉，隐球菌，曲霉菌单纯一个空洞似乎不多见，而隐球菌可以表现为胸膜下多个结节聚集，空洞结合伊曲康唑有效果，故隐球菌首先考虑，
陶轟 21:11
现在基本考虑真菌感染与腺癌，结核不考虑吗
雷震子1717 21:12
糖尿病患者为结核高危因素，部位为右下叶背段，有卫星灶，薄壁空洞，故结核需要考虑，但不符合的地方在于结核空洞高度提示会沿支气管播散，但这个患者没有树芽征等支气管播散证据，故我把结核放在真菌后面
livhu刘俊婷 21:13
右肺下叶空洞样病变，多发壁结节，增强扫描有强化，周围无明显卫星病灶。病变与胸膜相连，对胸膜无明显侵润破坏。考虑真菌感染可能。肺癌待排。
风往北吹 21:13
风往北吹 21:13
壁结节
李伟瞳 21:13
腺癌
陶轟 21:13
@李云雷-呼吸-浙-乐清市人民医院 壁结节如何解释
风往北吹 21:14
病灶看起来好像不是很恶，但多结节的融合，和后壁，以及壁结节，肺癌要考虑
Chivalrous 21:14
风往北吹 21:15
如果是结核，周边太干净了，这样孤立的结核，薄壁的多见，
Chivalrous 21:15
支持首考虑Ca 次考虑真菌
雷震子1717 21:15
另外，基础直肠癌病史，孤立性肺转移以及原发肺癌也需要考虑，但结合有卫星灶，结节聚集等，似乎不支持～～故虽然不能除外，但我把肿瘤放在最后。其他比如韦革那肉芽肿也可以空洞，反正肺里空洞都要查ANCA,目前没有其它支持依据，故稍微注意下～～
陶轟 21:17
目前各位老师基本确定1肺癌2真菌感染3结核
刘克昌 21:18
[微笑]
雷震子1717 21:18
不知道对不对，我一直认为壁结节主要是在囊腔考虑肿瘤可能大，空洞也有这种说法吗？空洞本来就是坏死，可能局部厚点，这个壁结节我认为很难把握啊～～
宋晓东 21:20
患者有糖尿病史，2010年结肠癌手术。不知道术后如何治疗。肺CT：右下叶背段胸膜下空洞性结节，结节为多个结节聚集，结合已发现病灶5月，病灶周围无卫星灶及气道播散，结核依据不足。首选考虑1真菌感染。2肺癌。
风往北吹 21:21
目测看了下，壁的强化还应该算中等强化，感觉还是考虑肺癌[呲牙]
Chivalrous 21:21
由结节组成的壁
陶轟 21:22
滕老师提示一下
滕文公曰 21:31
类似这样的病例，其实我们群里已经讨论过好多次了
滕文公曰 21:32
各位老师分析的都非常好
滕文公曰 21:32
李老师提供的病史也比较完整了，
滕文公曰 21:33
把病史在完整的发下[呲牙]
滕文公曰 21:33
现病史：于2014年10月28日患者五明显诱因出现咳嗽，咳痰、痰中带血，伴有右胸不适，当时无发热，无盗汗，无气喘，至当地医院住院治疗，检查胸部CT提示右下肺空洞病灶，考虑肺部感染（曲霉菌），给予抗真菌，祛痰，止血等治疗（具体药物不详），2014年11月12日复查胸部CT示右下肺空洞病灶，与前片相比，未见明显变化，但患者咳嗽、痰中带血症状好转出院后继续口服伊曲康唑胶囊0.2g 2/日治疗。2015年12月患者自行停服1个月后患者咳痰、痰中带血症状再发，患者又继续口服伊曲康唑胶囊0.2g 2/日治疗，2015年3月7日于当地医院复查胸部CT示右下肺空洞病灶较前增大，3月11日入住我科，调整为口服伏立康唑 200mg 2/日，于3月17日出院，出院后继续口服伏立康唑治疗至4月18日。4月22日复查胸部CT示右下肺空洞，与3月14日胸部ＣＴ比较变化不大。患者为求进一步治疗门诊以“右肺空洞影性质待查：曲霉菌感染可能性大肿瘤不除外”收入我科。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。
滕文公曰 21:34
整个病程中，开始也是考虑真菌感染，
陶轟 21:36
治疗效果不是很好啊
滕文公曰 21:36
是的
滕文公曰 21:36
反复痰中带血
陶轟 21:37
病灶没有小，肺癌要考虑了
小明 21:37
霉菌有时有大出血
Chivalrous 21:37
坐等陶老师腾老师解析
卜 21:38
腺癌吧，周围见GGO
王兆宇 21:38
有点特别的肺癌？
陶轟 21:39
前后治疗一年多了，一直没有好转，
王兆宇 21:39
周围GGO边界不太清楚
滕文公曰 21:40
全麻成功后，患者左侧卧位，常规方法消毒，铺巾、单。于右侧第8肋间腋中线做观察孔，胸腔镜入胸探察见：胸腔内无粘连、积液，水平裂及斜裂发育较完全。经腋前线第4肋间长约5cm切口入胸，将下叶提起探查见肿块位于下叶基底段，可见表面胸膜皱缩。于肩胛线第9肋间取长约1cm的辅助操作孔。按计划行右肺下叶切除术。
陶轟 21:40
是否与金老师课件的空腔肺癌类似
刘克昌 21:41
越来越接近真相了
王兆宇 21:41
那个是大空腔里面贴壁的鳞癌
滕文公曰 21:41
对之前金主任在群里讨论过这样空洞样的肺癌
滕文公曰 21:42
病理结果：
（右）肺（下叶）周围型中-低分化腺癌伴出血、坏死，肿瘤大小4x2x2cm。癌组织侵及未侵透肺膜。癌组织未累及支气管。自取支气管断端未见癌。自取支气管旁淋巴结及送检（第3组、第4组、第7组、第11组）淋巴结未见转移癌（分别为0/2,0/2,0/3,0/2,0/3)。免疫组化染色结果：TTF-1( )，NapsinA( )，CK7( )，p63(-)，CK5(-)，CK( )，ALK(Ventana)(少数弱 )。
王兆宇 21:42
有所不同，他的是空腔，这例像是空洞。
风往北吹 21:42
[呲牙]
刘克昌 21:43
嗯，工作当中我们肯定会把肿瘤放在首位的
王兆宇 21:43
典型的肺原发性腺癌免疫组化表现
雷震子1717 21:44
学习了～能鉴别出是肺里原发还是肠转移过来不？
陶轟 21:44
这个病例还是比较符合的。
滕文公曰 21:44
@卜 卜老师，给大家解读下吧
王兆宇 21:44
伴有出血坏死，还是空洞，不是空腔（假大空）
王兆宇 21:44
@卜 卜老师，给大家解读下吧
卜 21:45
我也是撞大运呢
刘克昌 21:45
但是本例我觉得还是有点困惑，就是GGO的边界，王主任能解释下吗？
卜 21:46
我主要是依据肿块实变区外周见GGO,且边缘较清晰，对腺癌是比较有特点的
陶轟 21:46
边界模糊可能是出血
卜 21:46
实质上就是GGO基础上的发生的IAC
滕文公曰 21:47
@卜 这个病例按照潘老师分析的方法思路看，还是很容易想到肺癌
卜 21:47
是的
王兆宇 21:47
王兆宇 21:47
卜老师，是这里吗？
卜 21:47
对，冠状位也有
卜 21:48
当然整个空洞的壁，厚薄不均，分叶，也支持恶性
滕文公曰 21:48
卜 21:49
滕文公曰 21:49
@卜 很多很多的表现都支持是肺癌
卜 21:49
对，恶性征象很多
陶轟 21:50
是否能确定是转移还是原发
滕文公曰 21:50
让潘主任来详细分析下，大家的印象会深刻点，
南边 21:50
惭愧
滕文公曰 21:50
@卜 卜老师你来也行[强]
刘克昌 21:50
免疫组化可以有帮助
南边 21:50
老卜在就行
陶轟 21:50
@韶关曲江医 潘军平 欢迎指导
滕文公曰 21:50
@韶关曲江医 潘军平 [强]潘主任快快指导下
刘克昌 21:51
[鼓掌][鼓掌]
南边 21:51
我才开电脑，能否发几幅关键的图像上来
卜 21:52
@韶关曲江医 潘军平 潘老师来了，当然得指点一下[抱拳]
南边 21:52
这个我看到老卜分析的图像，我想说一下边缘的特点
南边 21:52
那位老师帮我发几幅图像上来
滕文公曰 21:52
源 21:53
[鼓掌]
南边 21:53
谢谢
滕文公曰 21:54
好，潘主任好了
南边 21:55
谢谢
南边 21:56
一般判断的方向就是炎性与癌肿
南边 21:58
这类孤立空洞性病变的观察：洞壁、周围结构
阳光明媚 21:59
壁结节典型吧潘老师
南边 21:59
标示一下？
阳光明媚 22:01
明显吧，潘老师我用的手机
南边 22:01
这些吗
南边 22:01
南边 22:02
这些？
南边 22:02
边缘有些间隔，是不是间隔相连接的地方啊
南边 22:02
阳光明媚 22:02
阳光明媚 22:03
壁上面的
南边 22:03
这些不一定是
阳光明媚 22:04
嗯，也犹豫，潘老师继续[玫瑰]
刘克昌 22:04
[鼓掌]
王兆宇 22:04
这种间隔腺癌多见
南边 22:04
这一例周围
南边 22:04
边界偏清楚的GGO
南边 22:04
源 22:04
[鼓掌]
南边 22:05
南边 22:06
看这些凸起，边缘稍膨隆，不是桃尖征
南边 22:06
阳光明媚 22:07
嗯[强]
南边 22:07
仔细看其实边缘都是微微隆起
南边 22:07
南边 22:08
这一个我都觉得边缘稍膨隆
南边 22:08
南边 22:09
不要小看这个征象，如果桃尖征，可能就要警惕炎性
南边 22:10
对于这个腔我也是不踏实
南边 22:11
中央很多间隔，该定为假大空？还是空洞？
南边 22:11
南边 22:13
支气管由凹陷处进入也是恶性特点
南边 22:13
南边 22:14
看到这些恶性基本没问题
南边 22:14
王兆宇主任看看这个空腔该如何定？
阳光明媚 22:15
[强]
刘克昌 22:15
支气管由凹陷处进入？？潘主任能再标识吗？为什么是恶性征？
刘克昌 22:15
南边 22:16
这个血管支气管凹陷处进入有些文献提到95%恶性，不是100%
南边 22:16
与肿瘤生长有关吧
刘克昌 22:17
哦，还是有点不明白病理基础[调皮]记下来再说
刘克昌 22:19
此例我首先找GGO，但发现其边缘欠清，再加上基础病史，我还是将炎性病变放在前面了。
刘克昌 22:19
南边 22:19
肿瘤膨胀生长，周围侵犯，血管、支气管硬，受阻碍，所以局部长得慢一些
刘克昌 22:20
有道理，谢谢
刘克昌 22:21
刘克昌 22:22
潘主任，对于炎性与癌性肿块对胸膜受累的差异我有些疑问，请指点[抱拳]
刘克昌 22:23
像此例，胸膜局限增厚，但是胸膜外脂肪仍存，我以前看文献说好象支持良性病变，为什么？
南边 22:24
哦
南边 22:25
刘老师觉得胸膜外脂肪干净吗
南边 22:25
南边 22:26
胸膜外脂肪密度不增高，局部稍增宽，一般是指肺内慢性炎症牵拉，导致局部胸膜内陷，所以胸膜外脂肪间隙增宽
刘克昌 22:27
哦，谢谢，有些懂了，但是腺癌是不是也可以牵拉吗？[微笑]
刘克昌 22:27
有什么 不同？
南边 22:27
有
南边 22:28
腺癌除非侵犯胸膜，一般牵拉只是胸膜下间隙，壁层胸膜不受累及
南边 22:29
而炎性病变可以蔓延到壁层胸膜
刘克昌 22:30
那我们这例壁层胸膜是？[疑问]
南边 22:31
分不清
南边 22:32
两边对比右侧胸膜外病灶区脂肪间隙是不是密度高了？
南边 22:32
刘克昌 22:32
是的，那说明？
南边 22:32
陶轟 22:32
全麻成功后，患者左侧卧位，常规方法消毒，铺巾、单。于右侧第8肋间腋中线做观察孔，胸腔镜入胸探察见：胸腔内无粘连、积液，水平裂及斜裂发育较完全。经腋前线第4肋间长约5cm切口入胸，将下叶提起探查见肿块位于下叶基底段，可见表面胸膜皱缩。于肩胛线第9肋间取长约1cm的辅助操作孔。按计划行右肺下叶切除术。
阳光明媚 22:32
说明有侵犯吧
南边 22:32
密度高了提示有受侵犯
刘克昌 22:33
对的
南边 22:33
陶轟 22:34
手术提示胸膜皱缩
刘克昌 22:34
所以我又有点混了呀，胸膜是受累了，和炎性受累有什么不同[微笑]
南边 22:35
哈哈
刘克昌 22:35
[冷汗]
南边 22:36
炎性受累会引起胸膜增厚，收缩，但很少朝胸膜外侵犯；除非急性炎性病变，但是急性炎性病变收缩很少
阳光明媚 22:36
[强]
南边 22:36
所以胸膜外脂肪间隙因为胸膜牵拉内陷而增宽，但是胸膜外脂肪清晰
刘克昌 22:37
哦，好的，听君一席话，解我数年惑呀，谢谢潘主任。[西瓜]
南边 22:37
而癌肿能进入壁层胸膜就是直接侵犯，所以刻意沿壁层胸膜朝外继续侵犯，胸膜外脂肪间隙密度会增高
陶轟 22:38
谢谢@韶关曲江医 潘军平 精彩点评[鼓掌][鼓掌][鼓掌]
刘克昌 22:38
[鼓掌][鼓掌]谢谢
南边 22:38
客气了
刘克昌 22:39
太劳您了
阳光明媚 22:39
精品
刘克昌 22:40
也谢谢陶主任提供的好平台[咖啡]
小明 22:40
@韶关曲江医 潘军平 [强][强]
南边 22:40
[握手]
————— 2016-07-19 —————
王兆宇 07:02
昨晚那例的空腔？，我先前把它当作空洞，因为有坏死，现在经潘老师分析一下，又接近空腔（假大空），或许是介于空腔与空洞之间的状态吧。通常我们能够区别假大空和真空洞，有时二者之间有中间状态，低分化腺癌兼有二者特点，既有坏死又有囊腔（张力作用，多囊腔融合会有中间的纤维分隔）。这个病例应该属于这种中间状态，这种情况出现在那些情况，非常值得深究。
滕文公曰 07:22
@王兆宇 舟山肺中心 病理 [强]
陶轟 07:27
什么原因引起的
风往北吹 07:30
会不会空洞坏死排不干净？
风往北吹 07:30
空腔一般壁不会超过1mm
李伟瞳 07:31
是空洞 可能是在空腔的基础上肿瘤生长包绕引起的
陶轟 07:31
这个壁超过
风往北吹 07:31
是不是简单问题都考虑的过于复杂了？
王兆宇 07:36
空腔壁超过1mm也不少见，特别是在浸润性腺癌
王兆宇 07:38
空洞坏死大多排不干净，所以还会剩下坏死组织，而且排除之后还会再坏死。
风往北吹 07:39
@王兆宇 舟山肺中心 病理 王主任，感觉这种假大空，太难理解了啊
风往北吹 07:39
壁太厚了
王兆宇 07:40
这个里面还有些坏死
王兆宇 07:40
风往北吹 07:41
嗯，嗯
王兆宇 07:41
这个人估计一年以前就有空腔在，不然早开掉了。
王兆宇 07:41
这个人估计一年以前就有空腔在，不然早开掉了。
陶轟 07:41
是的，从发现到手术一年半时间了
王兆宇 07:43
如果一年前坏死多的话说明早已是低分化腺癌，呆不了那么久早转移了。
王兆宇 07:44
王兆宇 07:45
里面网格状纤维分隔，一般是腺癌的特征，病理上一般是是肿瘤纤维组织。
娜 07:46
[强][强][强]
陶轟 07:46
一直是抗真菌治疗，效果不好
王兆宇 07:46
这种间隔在腺癌假大空很常见。
王兆宇 07:48
南大和卜老师已经分析得很透彻，学习了。他们观点中的第一条不知有没有注意，是残存的一点点GGO！
娜 07:50
哪里残存？指周边吗
王兆宇 07:51
是周边，那是原发性肺腺癌的原形—附壁生长区。老曹总结过一组浸润性肺腺癌，有60%病例都能找到这种残存GGO.
娜 07:52
[玫瑰]
王兆宇 07:53
三大高手都非常重视的征象，一定有很重要的诊断价值，重复几遍不算太过吧！
陶轟 07:54
这个病灶很多真像符合肺癌
娜 07:57
@王兆宇 舟山肺中心 病理 谢谢，反复强化，我们就会记住[呲牙]