【病例】右侧小脑半球淋巴瘤1例MR影像表现

17 7月
【病史摘要】
男,68岁。头痛、头晕、呕吐伴步态不稳2周。

【病例】右侧小脑半球淋巴瘤1例MR影像表现
【病例】右侧小脑半球淋巴瘤1例MR影像表现
【病例】右侧小脑半球淋巴瘤1例MR影像表现
【病例】右侧小脑半球淋巴瘤1例MR影像表现

【影像表现】
图A〜C分别为轴位T1WI、T2WI及T1WI增强,图D为矢状T1WI增强。右侧小脑见2个类圆形占位性病变,大小分别为2.0cm×3.0cm、0.5cm×1.0cm。T1WI为均匀的稍低信号,T2WI为均匀略高信号。两病灶边界尚清楚,两者间见正常小脑组织信号及小片状水肿信号。脑干轻度受压,邻近脑沟及第四脑室稍变窄。增强后病灶均匀性明显强化,未见脑膜强化。

【影像征象分析】
根据影像表现,病灶首先定位于右小脑实质内。本例病灶有如下特点:两个病灶,T2WI为略高信号,信号很均匀,强化明显且均匀,周围水肿不明显。初步考虑如下:

1.淋巴瘤 颅内淋巴瘤可单发,也可多发,好发于幕上,小脑及脑干少见。病灶多均质,周围水肿轻,增强后明显均匀强化。易侵犯柔脑膜。本例病灶信号及强化特点均与淋巴瘤一致。不符之处是瘤体贴近脑表面,但未见脑膜受侵。

2.转移瘤好发于皮髓质交界处,多发。病灶信号多不均匀,较小病灶亦可信号均匀,较大病灶常有坏死。病灶周围水肿一般较明显,少数也可以无明显水肿,占位效应明显,增强后有不同程度的环形强化。故本例不考虑此病。

3.胶质瘤小脑的星形细胞瘤绝大部分为毛细胞型星形细胞瘤,好发年龄较轻。常表现为囊性或囊实性病变,多有壁结节。增强后壁结节中度强化,囊壁不强化。本例病灶较均质,灶周水肿轻,显然不符合毛细胞型星形细胞瘤。但其信号均匀而明显强化的MRI表现尚不能除外其他类型的胶质瘤。

4.脑梗死一般均有典型病史,好发于中老年人,可有轻度占位效应。病灶依分期有不同的信号改变,但一般为不同程度的长T1、长T2信号,病灶内可隐约见到脑沟。增强后病灶无强化,后期病灶的边缘可有脑回样强化。本例与之不符。

5.实质型血管网状细胞瘤好发于成年人,大部分病变表现为囊实性,极少部分表现为完全实质性。实质性血管网状细胞瘤常表现为信号不均匀,部分病变可以发现扩张扭曲的血管,可有血管流空现象。增强后实质部分病灶显著强化,周围脑组织水肿不明显。故本病例不考虑实质性血管网状细胞瘤。

影像诊断:右侧小脑半球占位,考虑淋巴瘤可能;胶质瘤不除外。

【最后诊断】
术中见右小脑半球内肿瘤,质软,暗红色,与周围组织分界欠清。分块切除肿瘤,术中见小脑幕上有静脉出血。

病理诊断:右侧小脑半球淋巴瘤。

【讨论及误诊分析】
原发于脑内的淋巴瘤较为少见,主要原因是脑内没有淋巴组织。目前,多数假说认为脑内的淋巴瘤可能是来源于血管周围间隙中的单核-巨噬系统,故好发于血管间隙较多的脑室周围或脑表面的脑膜,以幕上额、颞、顶叶分布为主。有经验表明,淋巴瘤经内科激素治疗后部分病灶可明显缩小甚至消失。脑内淋巴瘤可单发或多发,多发病变时应与脑转移瘤鉴别。转移瘤一般分布在皮髓质交界处,且表现为小结节大水肿,较大病灶一般都有不同程度坏死囊变而呈环形强化;淋巴瘤常分布在脑表面和脑室周围,水肿较轻,免疫力正常的患者病灶均匀一致,增强后常呈均匀强化,免疫力低下患者常有灶性坏死。发生在胼胝体的淋巴瘤应该与胶质母细胞瘤鉴别,两种疾病均可沿脑白质浸润性生长,可跨越中线,但是胶质母细胞瘤常有出血、坏死、囊变,水肿显著。弥漫性淋巴瘤需要与病毒性脑炎相鉴别,脑炎在 T2WI表现为脑回表面呈涂层样高信号,一般不强化或仅轻度强化,淋巴瘤在T2WI上常呈等信号或稍高信号,明显强化,波谱分析对两者鉴别有一定的价值。

针对本例,我们在术前会诊时,有两种意见倾向,即淋巴瘤或胶质瘤。但两者的依据都不是很充分。从病灶信号,尤其是T2WI信号,以及强化均匀的特点来看,更符合淋-巴瘤的表现。

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