【病例】胆管细胞癌与肝脓肿傻傻分不清

1、患者女，53岁

2、主  诉：食欲减退伴肝区不适半年，恶心、呕吐10余天

3、 腹部彩超（2015-06-22，XX人民医院）：肝内异常回声、肝内囊性结节

4、生化全项回报：AST 177.80U/L,GGT 657.70U/L；余化验检查结果大致正常

 肝右叶可见不规则片状低密度影，边界不清，密度不均。增强扫描动脉期呈环状强化，局部呈小结节样强化，肿块边缘见增粗的肝动脉影，囊变坏死区无强化；静脉期病灶强化程度稍下降，未见明显包膜与假包膜影。肝内胆管可见扩张。

1、患者女，57岁

2、主  诉：腹部胀痛8天

3、腹部超声检查肝右叶低回声反射，肝左叶下方低回声包块，腹腔少量积液，肝外胆管上段轻度增宽

4、肝功能（2015-10-24 XX第二医院）ALT:42.60 U/L

肝左叶可见片状不规则低密度影，边界不清，密度不均。增强扫描动脉期病灶呈蜂窝状环形强化，静脉期病灶强化程度更明显。病灶边缘未见明显包膜与假包膜影。肝内胆管可见轻度扩张。

CT引导下肝穿刺活检，病理结果（右肝）胆管细胞癌（中-低分化）

肝左叶切除术中病理诊断肝左外叶多发脓肿

病例一胆管细胞癌是指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，属原发性肝癌，一般无肝硬化背景，AFP正常，比较少见， 约占全部胆管细胞癌的10%和肝内恶性肿瘤的5%〜10%。以肝左叶多发，肿块型为主，多数为少供血肿瘤。胆管细胞癌纤维间质丰富，常呈浸润性生长。

CT平扫肿瘤边缘呈波浪或分叶状，瘤内纤维组织可致肿瘤边缘内陷呈现肝包膜凹陷征，中央部可见坏死区。肿瘤易侵犯邻近门静脉分支，可在主病灶周围出现子病灶，呈多中心分布表现。受肿瘤阻塞的胆管可扩张，并可伴有肝内胆管结石。增强扫描典型表现为“慢进慢出”和“向心性”强化过程，即延迟强化，动脉期肿瘤周边出现或薄或厚的环状轻度强化，强化程度多低于同层正常肝组织；静脉期对比剂逐渐向中央充填；胆管细胞癌具有促纤维生成作用，在肿瘤组织内可产生丰富的纤维组织，纤维组织可致延迟期呈明显强化。但是病例一强化方式不典型，与典型胆管细胞癌强化程度不一致。

回顾分析，本例未见肝包膜凹陷征，动脉期病灶中度以上不均匀明显强化，与典型胆管细胞癌的特点不符；病灶外周增粗纡曲的动脉与病灶相连，可以认为是肿瘤血管，这也与胆管细胞癌表现不符。以上为本例误诊为肝细胞癌的主要原因。

胆管细胞癌延迟期强化程度超过动脉和静脉期为其特点之一，因此，肝占位病变定性困难时，增加延迟扫描相，是减少误诊的较好办法。本例的增强表现是肝内胆管细胞癌较为特殊的强化方式。文献报道，部分肝内胆管细胞癌病灶分化程度较低，可为多血供病灶（本例病理结果即为中低分化），动脉期可出现中度或中度以上的不规则强化，此时鉴别诊断的关键在于必须同时结合静脉期和延迟期强化特征。另外，结合有无肝硬化病史和AFP指标对减少误诊也帮助很大。

病例二肝脓肿的病理演变是一个动态过程，分为化脓性炎症期、脓肿形成初期、脓肿形成期。不典型肝脓肿大多为早期肝脓肿，病变部位以炎性充血、水肿为主，尚未液化形成大的脓腔。不典型肝脓肿的特点脓肿边缘有时可见到周围充血水肿形成的环征，增强后脓肿边缘与肝实质呈等密度，两者分界不清，整个病灶较增强前有缩小趋势。国内外学者一致认为，增强后的“细网格征”、“蜂窝征”和“簇形征”为细菌性肝脓肿特征性早期征象。

肝脓肿其强化特点与脓肿的时相有密切关系。典型者诊断较容易。不典型者常为早期肝脓肿或慢性肝脓肿，其形态多样，多为等低密度，边界模糊。增强后常呈“斑片状强化”、“蜂窝征”、“簇形征”、“一过性段性强化”。小脓腔无强化。临床上常有发热病史 。

回顾分析，本例病灶“边缘逐渐强化征”，是早期肝脓肿的重要征象之一。皆为周围充血水肿，并逐步强化所致。动脉期、静脉期病灶内不均匀强化形态呈现“簇形征”，符合不典型肝脓肿的改变。

由于抗生素广泛使用，有中央均匀液化坏死区、病灶周边“环征”及病灶内积气等特征性CT表现的典型肝脓肿在临床上越来越少见，而具有不典型影像表现的肝脓肿及早期肝脓肿则日趋增多。因此，对于有延迟强化的肝占位性病变，若CT上出现“边缘逐渐强化征”“蜂窝征”“簇形征”等，即使临床上没有发热，白细胞升高等感染迹象，也应考虑到不典型肝脓肿可能，应进一步MRI检查，以及同时试验性抗感染治疗并短期复查，以免不必要的手术。