在世界许多地区，形形色色的结核病（TB）仍是一个很有挑战性的医学难题。结核性脑膜炎（TBM）也被称为脑膜结核，是神经系统结核病最常见的表现，且在所有结核病患者中的占比约为1%。未经治疗TBM患者的病死率几乎是100%；而未及时治疗的患者，也可能出现永久性神经损害。
对于中枢神经系统（CNS）结核病而言，早期诊断是及时开始抗结核治疗的前提；而现代神经影像学检查则是该病早期诊断的基石，并可能减少治疗延迟给患者造成的额外残疾和死亡。
>>>>例1
18岁男性，因低热、头痛、呕吐4周而就诊。查体示左侧第III、IV、VI颅神经和右侧第VI颅神经麻痹，并有脑膜刺激征。MRI结果如下图所示。
MRI上显而易见的异常表现是？
A.脑积水
B.基底脑膜强化
C.脑积水与基底脑膜强化
D.结核瘤
答案：C.脑积水与基底脑膜强化。
在给出的图像中，红色箭头显示基底脑膜密度增强，而蓝色箭头显示侧脑室颞角呈球状扩张，提示为脑积水。如本例患者所示，TBM的粘稠渗出物可导致中枢神经功能障碍；而脑积水则是因为渗出物引起基底池梗阻所致。
TBM最常累及的颅神经为第III、IV、VI、VII、IX、和第X对。下图来自同一患者，且眼球运动测试证实其中枢神经功能障碍表现为左侧完全性眼肌麻痹和右侧第VI对脑神经麻痹。
>>>>例2
一例有艾滋病史的年轻男性患者，因发热和感觉异常而就诊。对比增强MRI显示脑部有多发性环状强化病变。放射科医生基于其TBM背景，报告为结核瘤。
下列哪项测试是确认这种可疑诊断的金标准？
A.脑脊液（脑脊液）常规检查
B.脑脊液抗酸杆菌（AFB）培养和药敏试验
C.结核菌素试验
D.脑活检
答案：B.脑脊液抗酸杆菌（AFB）培养和药敏试验。
脑脊液培养是诊断TBM的金标准，但繁琐、费时，且敏感度较低（约为40-80%）。除了证实诊断外，同样应当进行药物敏感性试验。Löwenstein-Jensen（LJ）培养基（如下图所示）或BACTEC培养基，均可用于结核菌的培养。
结核瘤是由脑实质内的结核性肉芽肿（Rich病灶）所致，也是中枢神经系统结核最常见的表现之一，且常为多发性。一项研究显示，结核瘤在脑膜炎患者中的发生率为53%，且多发者的比例占到了82.4%。结核瘤常位于小脑幕的两侧。孤立性病变可见于幕上或幕下，并以基底节、丘脑和小脑半球部位最多见。结核瘤可以表现为边缘增强的低密度影或弥漫性增强的结节性病变，但以前者更常见。
下图显示了脑部对比增强的冠状位MRI图像，蓝色箭头标示小脑幕下明显的结核瘤，而红色箭头标示的是一幕上结核瘤。
>>>>例3
30岁男性，因右侧肢体无力和意识状态改变7天而就诊，此前已有低热6周。查体显示，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为9/15，右侧偏瘫，颈部明显僵硬，且克氏征阳性。脑部CT平扫显示左侧大脑中动脉供血区域存在梗死。脑脊液常规检查显示：白细胞计数为312个，单核细胞比例为98%；蛋白质水平为481mg/dL，葡萄糖为19mg/dL。墨汁染色检查为阴性，AFB涂片阳性，诊断为TBM伴脑梗死。
下列哪项是导致患者脑梗死最可能的原因？
A.血栓形成
B.栓塞
C.闭塞性动脉内膜炎
D.动脉夹层
答案：C.闭塞性动脉内膜炎。
下图中，蓝色箭头标示左侧大脑中动脉供血区域内提示为梗死的低密度影。红色箭头标示并发的脑积水。
TBM已被证实为脑血管疾病和卒中的一种原因，其发生机制可能与血管病变相关。当TBM的渗出液渗入到皮层或脑膜血管时，可能导致这些血管发生炎症和闭塞性动脉内膜炎，并进而导致梗死和卒中。
>>>>例4
35岁男性，因头痛和持续发烧6周及行为改变后意识不清1周而就诊。患者发病期间有明显消瘦，但没有咳嗽、胸痛或盗汗。入院时，患者呈慢性病容、恶病质、苍白、发热（38.5°C）。神经系统查体显示其GCS评分为4/15（E1V2M1），且有颈部僵硬。运动功能检查可见痉挛性四肢瘫痪。脑部CT扫描结果显示脑室系统显著扩张及脑沟消失，这与阻塞性脑积水的表现一致。
以下哪项是该患者脑积水决定性治疗的最佳选项？
A.抗结核药物
B.脑室造瘘术
C.类固醇激素治疗
D.脑室-腹腔分流术（VP）
答案：D.脑室-腹腔分流术（VP）。
药物可以作为交通性脑积水或医学研究理事会（MRC）分级为I级或II级TBM患者的一线治疗。可选药物包括类固醇激素、脱水剂（如甘露醇）、利尿剂（如呋塞米）和乙酰唑胺等，可用以减少脑脊液的产生。
TBM患者脑积水的外科治疗包括通过钻孔行脑室引流、侧脑室和第三脑室造瘘术，以及VP分流管放置。自上世纪80年代初以来，VP分流一直是TBM和脑积水患者分流操作的选择。在下图中，蓝色箭头标示脑积水，红色箭头标示了进入侧脑室的分流管。
VP分流术通过皮下管将脑脊液从大脑侧脑室转移到腹膜腔。管子的一端放置在扩张的侧脑室内，而另一端通入腹腔。该系统还包括一个可以控制引流速度的阀门。VP分流术是大多数脑积水患者最常用且最好的治疗方案。
>>>>例5
15岁男孩，因头痛、发热2月，左侧眼睑下垂1周就诊。查体示其颈部僵硬，左眼存在部分性非疲劳性上睑下垂，但眼外肌运动和瞳孔反射正常。脑部增强MRI检查显示存在一孤立性结核瘤。
引起上睑下垂的病变部位是？
A.中脑
B.丘脑
C.颞叶
D.枕叶
答案：B.丘脑。
丘脑病变可产生各种眼球运动障碍，包括垂直凝视麻痹、瞳孔和眼睑畸形（如上睑下垂[Ptosis]）、第III对颅神经麻痹、眼球震颤等。其最常见的潜在病因是血管性病变（如脑卒中）；然而，像本例患者这样，由各种占位性病变、感染性病变（如结核）所致者，在文献中也有报道。上睑下垂的原因很多，其中包括丘脑病变。
>>>>例6
33岁男性，因逐渐恶化的头痛伴短暂性视觉障碍6天而就诊。此前已有低热和呕吐2月。查体显示患者存在双侧视神经乳头水肿、左侧第VI对脑神经麻痹，以及脑膜刺激征。腰椎穿刺显示脑脊液初始压力升高了40cm H2O，脑脊液分析和脑部MRI结果均提示为TBM。MRI静脉造影结果正常。视野检查显示双侧盲点扩大。
这位TBM患者出现了何种并发症？
A.结核瘤
B.脑梗死
C.特发性颅内高压
D.脑积水
答案：C.特发性颅内高压（IIH）。
特发性颅内高压，也被称为假性脑瘤（PTC）或良性颅内高压（BIH），是一种以颅内压增高和头痛、呕吐、视力障碍为特征的疾病。眼底检查可发现视神经乳头水肿（下图箭头），其严重程度可从轻微水肿（左）到伴有出血和渗出的严重水肿（右）。因为该病可能导致患者视力逐步丧失，乃至最终的永久性失明，所以需尽早确诊。
IIH有许多不同的发病原因，CNS结核即是其中之一，但IIH的确切发病机制仍不确定。在结核病流行国家，必须排除IIH患者的TBM可能。
>>>>例7
40岁女性，因亚急性四肢末端无力、行走困难和膀胱功能障碍3周而就诊。该患者此前有HIV感染和TBM病史，且近3个月正在接受抗结核治疗。神经系统检查显示，患者双下肢和双上肢的肌力分别为1/5和3/5级，深部腱反射活跃，跖反射呈伸肌反应，C5水平存在感觉受损。平扫和增强MRI检查显示C1-T4有信号改变，提示为继发于结核病的急性横贯性脊髓炎。水通道蛋白-4抗体和抗核抗体（ANA）检测结果为阴性。
以下哪项是该患者最合适的下一步治疗？
A.高剂量类固醇激素治疗
B.改良的抗结核治疗
C.外科手术
D.注射硫唑嘌呤
答案：A.高剂量类固醇激素治疗。
下图中给出了平扫和增强的颈背部脊柱MRI图像，显示C1-T4有信号改变。其中，T1、T2加权图像上分别出现了低信号和高信号，使用造影剂后无明显强化，提示为与TBM相关的急性横贯性脊髓炎表现。使用高剂量皮质类固醇激素是这类患者的最好治疗。
下显示使用造影剂后无强化现象。有半数中枢神经系统结核可累及脊柱。其中，髓内受累相当罕见，可表现为根性脊髓炎、横贯性脊髓炎，或椎管内结核瘤等形式；髓外受累多表现为脊柱侵蚀性改变或蛛网膜炎的形式，且更为常见。
横贯性脊髓炎的延伸通常不超过两个脊髓节段，但纵向延伸的横贯性脊髓炎（LETM）可扩展到三个或更多脊髓节段。虽然LETM通常是视神经脊髓炎（NMO）的一个特征，但文献中确有脊柱结核患者存在LETM，且临床表现不符合NMO诊断标准的病例报告（如本例患者）。
>>>>例8
65岁男性，因低热、腰背痛3个月，进行性双腿无力和膀胱控制障碍1个月而就诊。体格检查显示患者有痉挛性截瘫、深腱反射活跃和足底伸肌反应，下胸椎存在严重压痛和畸形。红细胞沉降率（ESR）为120mm/h。
腰背部脊柱MRI显示下背部脊柱呈驼背畸形，以及T11、T12椎骨和椎间盘的广泛破坏。有一个纺锤形聚拢的病变，在T1和T2加权图像上分别显示为低强度和高强度信号，提示为脊柱结核的继发脓肿。
以下哪项是该患者最合适的治疗措施？
A.12个月的抗结核药治疗
B.类固醇激素治疗
C.手术并继以抗结核治疗
D.理疗
答案：C.手术并继以抗结核治疗。
脊柱结核（Pott病）是发展中国家的一种常见疾病，背痛是其常见症状，依据受压程度的不同，患者常伴有下肢无力、感觉受累、括约肌功能障碍等。结核菌首先侵蚀松质骨，最终也会破坏骨皮质。感染可沿椎间隙逐渐扩散到邻近椎骨。在疾病晚期，渐进性的椎体塌陷相继发生，并导致脊柱后凸和驼背形成。
脊柱结核的最佳诊断方式是进行脊柱MRI平扫和增强扫描，MRI较X线和CT有更好的敏感性和特异性。下图中的箭头标示了T11、T12椎骨和椎间盘的广泛破坏。推荐通过CT引导下的椎体细针穿刺（FNA）活检，进行细胞学、组织学及细菌学方面的检查，以便进一步确认诊断。
该病的主要治疗方法是抗结核治疗12个月，这对90%的患者均有效。手术减压不是常规适应症，除非患者像本例一样，存在明显受压可能遗留永久性神经系统后遗症，或出现脓肿形成等情况。