肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

3 7月
今天我提供的病例,属于少见病、但不是疑难病,本病例与放射科、胸外科、病理科关系密切。我们今天讨论的目的是:更深的认识这个疾病的名称、起源、发病率、发病特点、治疗方法、冰冻病理特点。以及如何多学科协作,争取患者受益最大化。1、术前影像诊断(关系到手术方式选择)?

2、外科如何手术?(叶切、段切、肿瘤剥离)?

3、术中冰冻诊断(关系到手术方式改变、扩大手术、淋巴结清扫)?

病例1:女,43岁,五年前偶然发现右下肺实性结节,近日复查,病灶增大,要求手术。第一次CT平扫:2011年11月22日:直径15mm,CT值约15HU。肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

第二次CT平扫:2013年03月05日:直径18mm,CT值约28HU。

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?第三次CT平扫:2016年04月07日:直径21mm,CT值约12HU。

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

病例2:女,34岁,一月前偶然发现左下肺实性结节
病例2:女,34岁,一月前偶然发现左下肺实性结节,抗炎治疗两周、间隔两周后复查,病灶无变化,医患共同商议后决定手术。肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

第二次CT平扫(憋气配合不好):2016年05月26日:直径21mm,平扫CT值约13HU。

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

解耀锃 21:07病例二大体及腔镜下图片

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

解耀锃 21:07病例一病理:硬化性肺泡细胞瘤

病例二病理:(左肺下叶)肿瘤实性及乳头状生长,见二型细胞,结合免疫组化,符合硬化性肺泡细胞瘤(硬化性血管瘤),大小2.5cm*0.7cm*1.2cm,(5、6、7、8、9、11)淋巴结均未见肿瘤,分别为(0/2、0/1、0/4、0/1、0/3、0/1),(10组淋巴结)为纤维脂肪组织。免疫组化:TTF-( ),EMA( ),CD34(-),CK5/6(-),p53(-),p63(-),Ki-67(<5%);表面上皮:CK( ),NapsinA( ),CEA(部分 );圆形细胞:Vim( )。

解耀锃 21:07根据2015病理新分类:肺内肿瘤分为几大类
1、上皮型肿瘤(鳞癌、腺癌)
2、神经内分泌肿瘤(小细胞癌、大细胞癌、类癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、乳头状瘤、腺瘤等)
3、间叶性肿瘤(错构瘤、肌上皮肿瘤等,这一类太复杂)
4、异位肿瘤(畸胎瘤、黑色素瘤、脑膜瘤)
5、转移性肿瘤

肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作?

解耀锃 21:41一、名称:根据 WHO 肺、胸膜、胸腺、心脏肿瘤分类2015版:
硬化性肺细胞瘤(PSP),分类归纳在肺腺瘤
2004版称为肺硬化性血管瘤(PSH),分类归纳为混杂性肿瘤。

二、起源:一般认为起源于原始呼吸上皮,由两种组织学明显不同的细胞组成,即立方细胞和多角形细胞(多角形细胞可能来源于立方细胞的转化EMT)。关于EMT,王兆宇老师在肺腺癌中常常提到这个名词。

三、     检出率:少见,根据上海肺科医院的文章,25年手术165例,平均每年碰到7例,占同期全部肺部肿瘤的1%。

四、     发病情况:多见于无吸烟的中老年女性,女性占80%,发病年龄在40-60岁,50%-87%无症状,部分患者可有咳嗽、咳血、胸痛等症状。可以单发,也可以多发。

五、     治疗方法:手术是唯一有效治疗措施。
PSP有局部复发报道,为避免肿瘤残留,不主张肿瘤摘除。
术中争取楔形或肺段切除,术中冰冻病理,争取确诊,以减少手术范围。

六、冰冻病理:组织学上,肿瘤有乳头状结构、硬化区、实性区、出血区4种结构。镜下形态多样化,故冰冻快速病理难与恶性肿瘤(腺癌、类癌)鉴别。上海肺科医院大宗病理报道误诊率高达25%。
支气管镜或穿刺活检常常不能明确!

解耀锃 21:48

最后一个问题:最关键的问题,也是我们今天讨论的主要目的
七、     碰到这种少见病例,如何能保证手术创伤最小,患者受益最大化?
影像上:综合多次CT影像,倍增时间,病灶特点(圆形,边缘光滑、密度均匀、周围血管未增粗、血管支气管呈受压改变而不是受侵改变),强化特点(平扫15HU,可见明显强化,动脉期可达40HU,静脉期可达60HU,延迟3分钟持续强化可达70HU,我不知道有无普遍性!)。
胸外科:做好充分准备楔形、或段切、甚至术中肿瘤剥离(就像挤弹球一样,会把肿瘤很容易分离出来)。
病理科:结合影像,仔细观察,争取冰冻诊断明确。
患者家属:术前谈话要做好,为了患者受益最大化,有时候冒点险(做肿瘤剥离、楔形切除、段切是可取的)。
术前多学科讨论,增强各部门的自信心,为了患者受益最大化而努力!

王兆宇 22:24解主任的病例和高少、范丽等老师的分析,让我们学习了一遍相关诊断和鉴别诊断。我冒昧来说几句,关于硬化性肺细胞瘤,我们首先需要有良性肿瘤的认识,也就是类球状表面光滑的特征,肿瘤内部是实性的。外科切除时肿块往外突,而不是往里凹(腺癌的特征),一般冷冻切片不比HRCT准确。高少老师提到的与类癌的鉴别,以及较大硬化性肺细胞瘤中地图样强化形态,都是实战总结的经验理论,初学感觉符合肿瘤生长发展的规律,值得应用和深入挖掘以及做病理影像对照分析证实。

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