【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现

12 6月

病史:患者男 ,61 岁,近期因 T1aNx 肾细胞癌接受了肾部分切除术,手术成功,术后再次出现腰痛和血尿症状。

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 1 术前轴位 CT 增强扫描

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 2 术后轴位 CT 增强扫描

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 3 术后冠状位 CT 增强扫描

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 4 血管造影

问题

1. 根据术前影像,目前最有可能的诊断是什么?

A 肾动脉瘤

B 肾动脉假性动脉瘤

C 肾动静脉畸形

D 肾柱

E 残余肿瘤

2. 根据你的诊断,下一步应该如何处理?

A 保守治疗

B 血管造影及栓塞术

C 肾部分切除术

D 全肾切除术

3. 血管造影有何意外发现?

A 肾梗死

B 肾动脉假性动脉瘤

C 动静脉瘘

D 动脉瘘

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现

答案:B B C

你答对了几题?下面我们来分析一下本病例。

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 5 术前轴位 CT 图像示右肾见一小不均匀强化灶,符合小肾癌表现(黄色箭头)

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 6 术后轴位及冠状位 CT 图像示右肾上极见一动脉期增强病灶,符合假性动脉瘤表现(黄色箭头),同时可见术后改变(红色箭头)

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 7 动脉栓塞术前 DSA 图像显示假性动脉瘤(绿色箭头),可见一动脉通向病灶(红色箭头),动静脉瘘(黄色箭头)和右肾静脉早显(蓝色箭头)

【病例】肾癌术后肾动脉假性动脉瘤1例CT影像表现
图 8 栓塞术后 DSA 图像示先前显示的动脉中可见弹簧圈影(红色箭头),造影剂未进一步填充假性动脉瘤,也未发现早期静脉分流

诊断

术后肾动脉假性动脉瘤和动静脉瘘

病历要点

1. 肾动脉假性动脉瘤可在肾部分切除术后发生,当患者术后出现疼痛、血尿、贫血等症状的时候应高度怀疑。

2. CTA 具有成像速度快、空间分辨率高等优势,通常作为首选检查。某些情况下也可选择 MRA 及超声进行检查。

3. 弹簧圈栓塞术是肾动脉假性动脉瘤的首选治疗方法,具有微创性特点,对残余肾组织的影响较小。

讨论

肾动脉假性动脉瘤(RAP)是一种少见疾病,但它是肾部分切除术后血尿最常见的病因。手术造成包裹在血管周围的血管外膜、肾实质和肾筋膜损伤,从而损伤血管。病变位置越深,手术越容易造成血管损伤。术后肉眼血尿和手术区域疼痛高度提示本病。

动静脉瘘(AVF)更为少见,但可以与 RAP 并发(也可发生于其他医源性因素如经皮穿刺活检),最常见的发生原因为肾部分切除术中对肾蒂进行结扎,继而形成血肿或 RAP 侵蚀静脉壁。多数情况下 AVF 在临床上不易发现或症状与 RAP 无法区分;少数患者可表现出高血压或高排出量型心力衰竭。这些症状很少自行消失,尤其是伴有集合系统 RAP 时。

临床高度怀疑 RAP 时应及时进行影像学检查,目前首选多期相 CTA 或至少行动脉期 CTA。也可进行 CT 增强扫描、MRA 或超声检查。AVF 表现为动脉期静脉显影。多普勒检查显示静脉搏动波增强(动脉化)以及舒张期血流量增加使动脉波增宽。一般不做血管造影检查,除非计划干预病变。血管内介入治疗已成为 RAP 和 AVF 的主要治疗方式,一般使用弹簧圈栓塞,治疗成功率很高。

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