摘要：胎盘异常可导致严重的产科并发症，仅依靠临床症状及实验室检查难以做出准确诊断，需要影像学检查辅助诊断。随着磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术的不断发展，MRI越来越多的被应用于胎盘异常的诊断之中。文章通过阐述MRI检查方法及异常胎盘在MRI检查中的特征性表现，明确MRI的诊断价值。
关键词:胎盘；前置胎盘；胎盘植入；胎盘早剥；磁共振成像
超声检查因其花费少、耗时短和操作方便，目前仍为胎盘检查的主要方式，但在一些特殊情况如孕妇肥胖、胎盘后壁等情况时，则难以准确观察胎盘内部结构。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）优势在于其对软组织分辨率高、视野大、无辐射，随着新成像技术的进展和利用，MRI在胎盘检查中得到越来越广泛的应用。本文旨在阐述异常胎盘在MRI检查中特殊性表现，明确MRI对异常胎盘的诊断价值，为产科工作者提供参考。
1、在体胎盘MRI检查
1.1 MRI检查的安全性 MRI检查无创、无电离辐射，其安全隐患主要来源于三大磁场：强大的静磁场、随时间变化的梯度磁场、脉冲射频磁场。目前尚无确切的证据表明以上因素会造成母胎的损伤及胎儿发育异常。加拿大妇产科学会（SOGC）临床实践指南认为在3.0T及以下主磁场的MRI检查对于孕妇及胎儿而言是安全可行的。
1.2 MRI检查的时机 因孕早期胚胎发育尚未完成，容易受各种物理因素影响，美国食品与药品管理局(FDA)建议应避免在妊娠前3个月进行MRI检查。SOGC临床实践指南提出在孕中晚期进行MRI检查是安全的。国际磁共振成像安全委员会的指导意见认为，患者知情同意的情况下，当其他非电离辐射影像手段不能明确诊断时，可以行MRI检查。
1.3 MRI检查扫描方法 孕妇取仰卧位，在孕晚期，为预防仰卧位综合征，可采取左侧卧位。线圈多采用多通道相控阵表面线圈，常规采集横断位、矢状位和冠状位3个位置的T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI），同时采集矢状位T1加权成像（T1weighted imaging，T1WI），目前认为矢状位是检查胎盘最好的方位。孕妇在晚孕期难以屏气配合检查，应在平稳自由呼吸下完成扫描。行MRI检查前，孕妇应保持膀胱适当充盈，有利于显示胎盘与膀胱的关系。扫描范围自盆腔下缘到宫底部,两侧包括孕妇的腹壁。
1.4 胎盘MRI检查可用扫描序列
1.4.1 常规自旋回波(SE)序列 常规T1WI、T2WI序列检查时间较长，孕妇难以耐受，且呼吸运动及胎儿运动伪影严重，目前很少使用。
1.4.2 快速成像序列 成像速度快，使扫描时间明显缩短，减少了胎动及孕妇呼吸运动对图像质量的影响。目前最常用的快速成像序列是T2WI单次激发快速自旋回波（singleshot fast spin echo, SSFSE）序列，羊水呈高信号、胎盘呈中等信号、子宫壁呈偏低信号，胎盘与子宫壁对比度较好，且对细节分辨能力强[3]。对于T1WI快速成像序列，应用较少，有研究认为T1WI序列加脂肪抑制容易显示出血征象，在胎盘早剥中有非常好的应用价值。
1.4.3 功能磁共振成像 主要是应用扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，成像速度较快，受胎动及孕妇呼吸的影响较小，胎盘组织信号较子宫肌层高，若能寻找到合适的b值，就可以在DWI弥散图像上清楚区分出胎盘与子宫肌层的边界。有研究认为当b值为1000 s/mm2 时能很好显示胎盘与子宫肌层的对比，由于观察例数尚不多,需要进一步的临床验证。功能磁共振的其他一些方法，如体素内不相干运动成像（intravoxelincoherent motion imaging，IVIM)和血氧水平依赖成像 （blood oxygen level-dependentimaging，BOLD），已开始应用于胎盘灌注和功能研究，但目前尚缺乏临床研究验证这些方法是否能辅助胎盘异常的诊断。
1.4.4 磁共振对比增强扫描 此方法被认为能更好的识别子宫肌层和胎盘界面，可以对胎盘植入深度有更精确的评估，但需要使用造影剂（钆剂）。钆剂对成人十分安全，经肾脏排泄较快，但对胎儿是否安全存在不同争议，钆剂是否经消化道吸收以及在胎儿体内的半衰期尚不清楚。虽然目前没有确切的研究表明钆剂对胎儿造成不良影响，但并不主张孕妇注射钆剂，除非有明确病情需要或已决定终止妊娠。目前在产后胎盘植入的应用较多。
2、正常子宫壁及正常胎盘的MRI表现
正常子宫壁可分为3层，内为子宫蜕膜层，外为子宫浆膜层，内外两层在T2WI上均为低信号，中间为中等信号强度的子宫肌层。宫颈在T2WI矢状位上也可见层次分明的3层结构，外层中等信号环绕着低信号带，低信号带代表富含骨胶原的间质成分，中间区域代表宫颈管内的黏液成分。认识正常子宫壁和宫颈结构的MRI图像是区分胎盘与子宫壁界限的基础。
胎盘附着于子宫壁，形态各异，通常T2WI呈中等信号。孕19～24周时，胎盘信号较均匀。孕24～31周时，胎盘开始分叶，分叶间出现明显分隔，胎盘分隔在T2WI上为胎盘内低信号线，粗细均匀，走向规则。胎盘小叶的信号呈现不均匀，这种不均匀信号强度及胎盘分叶的分化程度随胎龄的增加而增加。胎盘在T2WI成像中可清楚分辨出三层结构：中间层是胎盘实质，孕晚期在T2WI成像中表现为点状或斑片状高信号；两侧是低信号层，胎儿面为绒毛膜板，孕中期呈线状低信号，孕晚期呈锯齿状切迹；母体面为底蜕膜层，表现为低信号线状影。
3、胎盘异常的MRI征象
目前常使用MRI作为辅助诊断方法的胎盘异常主要有前置胎盘和胎盘植入，胎盘早剥、胎盘肿瘤等情况也可以使用MRI作为明确诊断的辅助手段，而胎盘形态异常及血管异常则较少需要MRI检查。
3.1 前置胎盘 超声对前置胎盘诊断的准确率可达95%，其余5%误诊的原因主要是胎盘的位置偏后，紧贴宫颈很难观察。正确地诊断前置胎盘对临床决定分娩方式有很大影响。MRI产科检查的指征：（1）胎盘位置偏后、孕妇肥胖等导致超声无法明确诊断。（2）超声检查提示可疑胎盘植入。
MRI能够清楚显示宫颈的3层结构和宫颈内口的位置。胎盘为扁平状结构，中间厚边缘薄，T2WI呈高信号，与子宫肌层分界清晰，在T2WI矢状面上能够清晰显示胎盘下缘与宫颈内口的相对关系，故而能对前置胎盘进行准确分型。文献报道MRI对不同类型前置胎盘的诊断符合率分别为：完全性前置胎盘95.8%、部分性前置胎盘83.3%、边缘性前置胎盘100%、胎盘低置100%，均明显高于经腹部超声（87.5%、50%、48%、40%）。当前置胎盘MRI出现胎盘与子宫肌层界限模糊不清、肌层变薄或消失、动态增强明显强化、胎盘 T2WI信号混杂不均等可疑表现时，应该警惕存在胎盘植入。
3.2 胎盘植入产前MRI诊断
3.2.1 MRI检查的应用指征 研究表明超声与MRI在发现胎盘植入的敏感度及特异度上差异并无统计学意义，超声检查因其花费少、耗时短和操作方便，目前仍为胎盘植入诊断的主要方式。MRI因其软组织分辨力好、在植入深度及范围的诊断上优于超声，正逐步得到重视。当出现以下情况时，需完善MRI检查：（1）具有胎盘植入的高危因素，尤其是合并前置胎盘及既往子宫手术史。（2）超声检查不能明确诊断时，如孕妇肥胖、胎盘后壁等情况导致超声难以清晰显像。（3）超声考虑胎盘植入，需要进一步明确植入深度及范围时。可于孕3个月后行MRI检查明确诊断，并在分娩前复查MRI，了解胎盘植入的进展情况。
3.2.2 MRI检查的准确性 近年来，文献报道MRI诊断胎盘植入的敏感度为75%～100%，特异度为65%～100%。对于有胎盘植入高危因素或超声怀疑胎盘植入时，选择行MRI检查可提高其敏感度和特异度。Meng等[8]报道的敏感度和特异度分别是82% 和88%。D’Antonio等[9]报道的敏感度和特异度分别是94.4% 和84.0%。
3.2.3 MRI平扫图像分析 提示胎盘植入的主要MRI征象包括：（1）T2WI上胎盘内线状低信号影。（2）胎盘与子宫肌层之间条状低信号带中断。（3）胎盘内信号不均匀。（4）子宫下段局部膨隆。（5）膀胱壁隆起。（6）胎盘与盆腔其他脏器间境界不清。其中（4）和（6）为直接征象，一旦出现，则诊断胎盘植入，其余为间接征象，提示胎盘植入可能。（4）～（6）提示穿透性胎盘植入。下面对胎盘植入的主要MRI征象进行分析：（1）T2WI上胎盘内出现低信号线状影：这是MRI胎盘植入中最常见的特征性改变，在所有的诊断标准中最具敏感度，高达86.4%，而且低信号线状影粗细与植入程度有关。虽然正常胎盘在孕晚期的胎盘间隔形成也可呈现低信号影，但胎盘植入时由于反复的出血机化或血流伪影而致低信号的程度远较正常胎盘明显，且非常不规则。因此当出现这项改变时，应该高度怀疑胎盘植入。（2）胎盘与子宫肌层之间条状低信号带中断：这是最早提示胎盘植入的MRI特征，被认为是胎盘植入MRI诊断中第二常见标准，具有90.9%的敏感度。在发现结合带中断的同时可发现子宫肌层变薄，但是因正常孕晚期子宫肌层也会出现这种情况，因此子宫肌层变薄并不是特异度改变。（3）胎盘内信号不均匀：正常胎盘在MRI T2WI检查中呈现中等信号的不均质性，随着孕周的进展，至孕晚期，不均质性更加显著。目前研究认为显著而非中等的不均质信号是提示胎盘植入良好指标。胎盘的不均质信号是诊断胎盘植入非特异指标，且具有一定的主观性，需要阅片医师有丰富的经验。（4）子宫下段局部膨隆：有研究认为从独立标准来看，这项改变是最能提示胎盘植入的。出现这项改变提示穿透性植入，其特异度高达90.2%，但敏感度并不高。
胎盘植入的程度不同，其MRI征象亦有所差异，为协助进一步诊断，可通过以下几点做鉴别分析：（1）胎盘无植入与粘连性胎盘的鉴别: 胎盘与子宫肌层之间条状低信号带的改变是区分是否粘连的要点，但是与局部受压较难区分。（2）植入性胎盘与粘连性胎盘的鉴别:植入性胎盘在子宫肌层内见到胎盘组织就能明确诊断。但妊娠晚期子宫肌层较薄,MRI平扫有时难以分辨,可以用增强扫描或者DWI来区分。（3）植入性胎盘与穿透性胎盘的鉴别:胎盘穿透子宫壁,位于子宫轮廓线外,胎盘与盆腔其他脏器间境界不清时即明确诊断。
综上所述，以上征象均具有一定的预测价值，（1）和（2）具有高敏感度，而（4）具有高特异度。然而，所有征象均为定性分析，使得胎盘植入的诊断很大程度上还依赖医生的经验。目前虽然学者们对各个不同的MRI征象在诊断胎盘植入价值方面的看法并不一致,但多数学者认为出现上述多个MRI影像征象时,诊断胎盘植入的信心会更高。
3.2.4 MRI增强的影像学表现 胎盘在T1WI增强扫描下显著强化，明显强于子宫肌壁，可呈“花环样”或“结节样”强化。植入胎盘与宫壁融合，在子宫肌层内可见明显强化的胎盘组织。增强扫描有利于鉴别不同程度的胎盘植入,能对胎盘植入深度进行较好的分级。由于钆剂安全性的争议性,产前是否做增强扫描,应权衡利弊,慎重选择。
3.3 胎盘植入的产后MRI诊断 产后子宫肌层及周围迂曲扩张静脉逐渐恢复，使得MRI诊断产后胎盘植入并判定植入深度更具优势。MRI对病变程度的判断与病理分型基本一致，是诊断产后胎盘植入的重要手段。MRI表现为子宫内见混杂信号团块影，局部内膜及结合带不完整，边缘模糊甚至中断。孕周短的胎盘表现为单纯的团块状结构，孕周长的胎盘具有特征性的叶状、结节状结构。以子宫肌层为对照，T1WI病灶表现为等低信号，与宫壁分界欠清，T2WI表现为以高信号为主的混杂信号影，内散在条状及点状低信号，病灶侵入肌层，肌层局部明显变薄。
增强扫描被认为有较好的诊断及鉴别诊断意义，可见宫腔内残留胎盘组织以及肌层内异常高信号均有强化。尤其是当植入胎盘组织体积较小、碎裂时，植入的胎盘组织仅累及浅肌层时，MRI增强在评价胎盘植入深度具有优势。
3.4 胎盘早剥 胎盘早剥对母婴影响极大，产前明确诊断尤为重要。胎盘早剥按照程度分为0～Ⅲ级，Ⅲ级胎盘早剥临床表现典型，结合超声确诊率为100%，而0～Ⅱ级胎盘早剥，临床多为不典型病例，很难与先兆早产、前置胎盘或临产等鉴别。胎盘早剥患者首选的检查方法为超声，但往往受腹壁厚度、胎盘位置的影响，超声对部分0～Ⅱ级胎盘早剥存在漏诊，漏诊率可高达50%。对一些临床高度怀疑有胎盘早剥而超声检查为可疑胎盘早剥或检查为阴性结果的患者，应考虑用MRI来明确诊断。黄峰等研究结果显示MRI诊断胎盘早剥的正确率可达83.3％，远高于超声检查。
MRI对胎盘早剥的诊断有独特优势，其对胎盘后出血诊断的敏感度较高，在MRI T1WI成像下出血部位可见明显低信号影。另外，MRI对血肿内的血红蛋白从氧合血红蛋白到脱氧血红蛋白再到正铁血红蛋白的演变过程能产生不同的信号改变，能够对胎盘早剥的存在时间作粗略的判断。同时能弥补在超声检查过程中由于血液的凝固所致剥离的胎盘与正常胎盘无法区分的不足。
3.5 胎盘肿瘤 胎盘的肿瘤非常少见，无症状的小肿瘤常被忽略，其发病率报道不一，0.7%～1.6％，可分为原发性滋养细胞瘤及继发性胎盘绒毛膜血管瘤或胎盘血管瘤、胎盘囊肿、胎盘畸胎瘤等，胎盘血管瘤相对多见。超声是首选的影像学检查， MRI检查可为临床提供更多更确切的诊断依据，进而提高确诊率。胎盘肿瘤的MRI表现随着肿瘤性质不同而不同。MRI产科检查的指征：当超声检查发现异常，但又无法提供准确诊断时，应考虑应用MRI检查。
3.6 胎盘形态异常 胎盘形态异常包括双叶胎盘、副胎盘、轮状胎盘、膜状胎盘、薄胎盘、厚胎盘，在产前明确胎盘形态，可以帮助临床医师进一步查找胎盘形态异常的原因，并预防分娩中可能因形态异常而导致的异常情况如胎盘残留、产后出血等。对于诊断胎盘形态异常，超声是首选，方便快捷，确诊率高，相对而言，MRI检查则无明显优势。
3.7 胎盘血管异常 帆状胎盘、前置血管是常见的胎盘血管异常情况，常常因脐带、血管无保护，容易受到压迫和断裂，导致分娩中大出血和胎儿窘迫甚至死亡。彩色多普勒超声检查在识别脐带位置及宫颈上方血管是非常有效的。虽然MRI检查可以对血管解剖进行整体测量，但其应用一般是在诊断存在问题或超声检查不完全的情况下，因此并不推荐。
总之，MRI在胎盘异常的诊断中，尤其是前置胎盘及胎盘植入的诊断中，有着较高的应用价值。随着不需要造影剂的功能磁共振成像技术和磁共振快速成像技术的发展，MRI在胎盘异常的诊断中应用将会越来越普遍，应用范围也会越来越广泛。