【病史】女性，快餐噎住后腹痛。
问题1.最明显的异常位于？
A.腹膜腔
B.纵膈
C.肺底
D.气管
E.支气管
根据图片判断正误。
2.可见游离对比剂进入纵膈。
A.正确
B.错误
3.纵膈气肿。
A.正确
B.错误
4.可见胃扭转。
A.正确
B.错误
5.可见较大食道裂孔疝。
A.正确
B.错误
6.最可能的诊断为？
A.MalloryWeiss综合征
B.鸡骨穿孔
C.食管癌
D.Boerhaave’s 综合征
E.溃疡穿孔
【答案】1.B 2.B 3.A 4.B 5.B 6.D
【影像学表现】后纵膈食管及胃底周围可见气体影，双侧胸腔积液。
【鉴别诊断】
- 食管穿孔：自发性或医源性
- MalloryWeiss综合征
- 膈上憩室
- 食管溃疡
【诊断】自发性食管穿孔（Boerhaave’s 综合征）
Spontaneousesophageal perforation (Boerhaave’s syndrome)
【讨论】
1. Boerhaave’s 综合征为自发性食管破裂，由于剧烈干呕/呕吐使正常食管管腔内压力增加所致。典型者位于胸段食管远端，胃食管链接处上方的左侧壁纵行全层撕裂，长1-4 cm。
2.典型临床病史
- 临床典型三联征：干呕，胸骨下疼痛，胸/颈部皮下气肿。
- 常与酒精滥用，复发性呕吐或贪食相关。
- 其它症状包括：低血压，吞咽困难，每次吞咽后咳嗽，菌血症。
3.影像检查方法： CT或钡餐 (诊断), CXR (初步检查)
胸片：
- 纵膈气肿/纵膈增宽
- 左侧胸腔积液或液气胸
- 左下肺不张
CT：判断穿孔部位受限
- 纵膈内食管外气体
- 食管周围液体或对比剂
- 胸腔及心包积液
- 食管壁增厚
食道造影：先应用水溶性非离子型造影剂，如果无渗漏应用钡剂
- 小穿孔：食管远段左侧壁对比剂外溢
- 大穿孔：食管远段左侧壁对比剂外溢并沿上下筋膜蔓延
- 可进入胸膜腔（左>右）
- 管腔外对比剂包裹并与食管交通提示密闭式穿孔
4.鉴别诊断
- 医源性食管穿孔：病史不同。
- MalloryWeiss综合征：粘膜撕裂，但未穿透全层食管壁。咳血为鉴别性症状，Boerhaave’s 综合征不会出现。
- 膈上憩室：假性憩室，因运动障碍或慢性损伤所致，对比剂可进入但无溢出。
- 食管溃疡：与MalloryWeiss综合征影像表现相似，但可位于任何部位和方向。
5.食管穿孔为胃肠道穿孔中最为严重和迅速致命的病变，未治疗者24小时死亡率70%。治疗为手术治疗。