【病例】左肝胆管细胞癌1例CT影像表现

5 6月
【病史摘要】
女,54岁。上腹部阵发性胀痛10余天,以餐后为甚。无畏寒、发热。查体:腹部未见明显异常。B 超示“肝内实性肿块”。外周血象正常,血AFP正常。

【病例】左肝胆管细胞癌1例CT影像表现

【病例】左肝胆管细胞癌1例CT影像表现
【病例】左肝胆管细胞癌1例CT影像表现
【病例】左肝胆管细胞癌1例CT影像表现

【影像表现】
CT 平扫(图A)示肝左叶外侧段类圆形低密度影,大小约5.Ocm×4.0cm,外缘与正常肝脏分界清晰,内缘与胃壁分界欠清晰。动脉期(图B)呈中度不均匀 强化,以外周为主,局部呈小结节样强化,肿块边缘见增粗的肝动脉影。静脉期(图C、D)病灶内对比剂有退出,与正常肝比较,病灶呈等低密度,未见明显包膜 或假包膜影。

【影像征象分析】
  病灶为类圆形直径4〜5cm均匀低密度占位,中心无明显坏死,无钙化、出血和脂肪密度,增强后动脉期中度不均匀强化,边缘有结节样强化和增粗肝动脉,静脉期对比剂退出但仍呈轻度强化,根据这些影像特点,可考虑的病变有以下几种。

1.肝海绵状血管瘤平扫通常为低密度,动脉期呈边缘小点状明显强化,密度与腹主动脉接近,静脉期对比剂逐渐向中央充填,延迟期病灶持续强化,与正常肝相 比呈稍高或等密度;不典型CT表现有动脉期整个病灶强化或病灶中心与周边同时强化,也可病灶强化不明显而延迟期呈等密度;极少数肝血管瘤由于血管壁厚,管 腔极小而始终无强化。本例病灶不符合以上肝血管瘤表现。

2.原发性肝细胞癌平扫以低密度为主,中心坏死多见,典型的强化特点表现为对比剂“快进快出”,边缘可见增粗的供血动脉。本例动脉期中度不均匀强化,静脉期对比剂有退出,与之相似。

3.肝细胞腺瘤好发于育龄期妇女,与长期服用避孕药有关。腺瘤大多有完整的纤维包膜,在平扫和增强各期能清晰显示为低密度环状影,瘤体内易出血;增强后 动脉期瘤体明显均匀强化,静脉期呈等密度或低密度。本例患者年龄较大,病变无包膜,强化方式和程度均与腺瘤的典型特征不符。

4.肝局灶性结节状增生其强化方式虽为“快进慢出”,但FNH动脉期多为均匀性显著强化,且绝大多数FNH中心有星芒状瘢痕,瘢痕平扫呈低密度,动脉期、门脉期均无明显强化,延迟期有轻度强化。据此,本例可基本排除FNH。

5.单发转移瘤其平扫为低密度结节,一般边界清晰,增强后动、静脉期均呈厚环形强化,中央坏死区不强化,表现为“牛眼征”。本例虽然动、静脉期均有强 化,但病灶呈整体不均匀强化而非环形强化,中央无明显低密度坏死区,且也无明确的其他脏器恶性肿瘤病史,故转移瘤的诊断依据不足。

6.胆管细胞癌女性多见,好发于肝左叶,边界清晰或不清晰,邻近肝缘时可有包膜凹陷征,多见病灶内及远侧肝内胆管扩张;病变少血供,增强后动脉期呈轻度环形不均匀强化或不强化,静脉期持续不均匀强化。本例缺乏胆管细胞癌典型强化特征,诊断该病依据不足。

7.肝脓肿早期可表现肝内均匀稍低密度块影,增强动脉期强化不均匀,内见多个分隔,呈蜂窝状,静脉期分隔强化更明显。本例未见强化分隔影及周围水肿,与之不符。

影像诊断:肝左叶占位,考虑恶性肿瘤,肝细胞癌可能大。

【最后诊断】
  手术所见:肝无硬化,左外叶可见一肿块,大小约4cm×5cm,灰白色,质硬,肝十二指肠韧带及胃小弯可见肿大淋巴结,粘连成团。胃、脾、胰腺等脏器未见异常。

病理诊断:(左肝)胆管细胞癌(中-低分化)。

【讨论及误诊分析】
   胆管细胞癌依据其发病部位,分为肝内胆管细胞癌、肝门区胆管细胞癌、肝外胆管细胞癌。肝内胆管细胞癌是指起源于肝段胆管到赫令管的胆管上皮腺癌,属原发 性肝癌,一般无肝硬化背景,比较少见, 约占全部胆管细胞癌的10%和肝内恶性肿瘤的5%〜10%。以肝左叶多发,肿块型为主,多数为少供血肿瘤。胆管细胞癌纤维间质丰富,常呈浸润性生长。

CT平扫肿瘤边缘呈波浪或分叶状,瘤内纤维组织可致肿瘤边缘内陷呈现肝包膜凹陷征,中央部可见坏死区。肿瘤易侵犯邻近门静脉分支,可在主病灶周围出现子 病灶,呈多中心分布表现。受肿瘤阻塞的胆管可扩张,并可伴有肝内胆管结石。增强扫描典型表现为“慢进慢出”和“向心性”强化过程,动脉期肿瘤周边出现或薄 或厚的环状轻度强化,强化程度多低于同层正常肝组织;静脉期对比剂逐渐向中央充填;胆管细胞癌具有促纤维生成作用,在肿瘤组织内可产生丰富的纤维组织,纤 维组织可致延迟期呈明显强化。

回顾分析,本例未见肝包膜凹陷征和远端扩张的胆管,动脉期病灶中度以上不均匀明显强化,与典型胆管细胞癌的特点不符;病灶外周增粗纡曲的动脉与病灶相连,可以认为是肿瘤血管,这也与胆管细胞癌表现不符。以上为本例误诊为肝细胞癌的主要原因。

胆管细胞癌延迟期强化程度超过动脉和静脉期为其特点之一,因此,肝占位病变定性困难时,增加延迟扫描相,是减少误诊的较好办法。本例的增强表现是肝内胆 管细胞癌较为特殊的强化方式。文献报道,部分肝内胆管细胞癌病灶分化程度较低,可为多血供病灶(本例病理结果即为中低分化),动脉期可出现中度或中度以上 的不规则强化,此时鉴别诊断的关键在于必须同时结合静脉期和延迟期强化特征。另外,结合有无肝硬化病史和AFP指标对减少误诊也帮助很大。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注