类风湿性关节炎(RA)是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。临床表现为手足小关节滑膜所致的关节侵蚀和畸形。常见于40岁以上女性,是心血管疾病的独立危险因素。Medscape网站上整理了一组有关类风湿性关节炎的内容,医脉通整理如下:
幻灯片1:该幻灯片显示的是RA手关节畸形。
以下哪项不是RA患者常见手部受累关节?
A 腕关节
B 掌指(MCP)关节
C 近端指间关节(PIP)
D 远端指间(DIP)关节
幻灯片2:
答案: D 远端指间(DIP)关节
通常情况下,RA常累及手腕,MCP关节,以及PIP关节,DIP关节少有受累。而骨关节炎常累及PIP和DIP关节。 此外,RA也很少累及脊柱关节(除颈椎)。所有外周大关节都可受累。
幻灯片3:
RA的影像学特征
关节周围骨质疏松,关节边缘缺损,关节间隙变窄,关节畸形,关节错位,骨性强直
幻灯片4:
RA诊断标准
2010年,美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布了RA的诊断标准(如图所示)。该诊断标准基于评分制,包括四项因素:关节受累,血清学,急性期反应物和症状持续时间,总分10。6分或以上者可诊断为RA。ACPA = 抗环瓜氨酸肽抗体;CRP = C-反应蛋白; ESR=红细胞沉降率;RF = 类风湿因子。
幻灯片5:
患者,女, 55岁,患RA2年,给予羟氯喹,柳氮磺吡啶,泼尼松治疗仍然有滑膜炎。结核菌素PPD(纯化蛋白衍生物)试验阳性,14 mm硬结。
该患者应慎用下列哪种药物?
A 甲氨蝶呤
B 羟氯喹
C 英夫利昔单抗
D 柳氮磺胺吡啶
幻灯片6:
答案: C 英夫利昔单抗
肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂和病情抗风湿药(DMARDs)可增加RA患者结核(TB)再活化风险。因此,生物治疗前,应常规进行PPD试验(如图所示)或γ干扰素释放试验和胸部X线检查,筛查隐性肺结核。隐性肺结核患者,至少治疗6个月后开始生物治疗。
幻灯片7:
患者,女,45岁,RA阳性,小手指处可见RA结节,疼痛和变色。
最有可能的诊断是?
A 风湿热
B 感染性心内膜炎
C 抗磷脂抗体综合征
D 类风湿性血管炎
幻灯片8:
答案: D 类风湿性血管炎
类风湿性血管炎是RA的罕见症状。皮肤活检可见白细胞破碎性血管炎。神经受累者需进行神经活检,内脏器官受累者需进行腹部造影。
幻灯片9:
RA可都导致肺部损害,包括:渗出性胸腔积液,间质性肺病:间质性肺炎多见;非特异性间质性肺炎(如图),肺部类风湿结节,肺动脉高压,闭塞性细支气管炎,感染
幻灯片10:类风湿性肺病的治疗要点:
1 类风湿结节常见于男性,应排除恶性肿瘤
2 类风湿胸腔积液,胸液中葡萄糖含量较低
3 RA吸烟者开发间质性肺病(ILD),为蛋白质的瓜氨酸化在肺部的结果
4 RA患者肺动脉高压较罕见
5 需排除甲氨蝶呤引起的肺部疾病
6 既往接受TNF抑制剂和其他生物制剂治疗的患者应与感染鉴别,尤其是分枝杆菌病
幻灯片11:
有关RA孕妇治疗的陈述,下列哪项是正确的?
A 禁用甲氨蝶呤
B 英夫利昔单抗可导致胎儿畸形
C 来氟米特可安全使用
D 妊娠期RA加重,分娩后RA改善
幻灯片12:
答案:A 禁用甲氨蝶呤
甲氨蝶呤和来氟米特是X类药物,因此怀孕期间不宜使用。TNF抑制剂(如英利昔单抗,依那西普,阿达木单抗)和钙调磷酸酶抑制剂(如他克莫司和环孢素)可在怀孕期间继续使用。妊娠前应停止使用阿贝西普,利妥昔单抗,霉酚酸酯。通常情况下,妊娠可改善RA病情,分娩后加重。