【病例】小肠脂肪瘤继发肠套叠2例CT影像表现

9 4月

病例1 男 性,78岁。因“腹痛三天伴恶心呕吐,加剧12h”以肠梗阻转入我院治疗,患者呈脐周阵发性绞痛,无放射,伴腹胀、恶心呕吐,其中2次为咖啡样内容物,无 畏冷、发热,无血便,无里急后重。查体:一般状态差,痛苦面容,皮肤巩膜无黄染,心肺正常。中下腹膨隆,腹部触及活动性包块,边界清楚,表面光滑,压痛明 显,无反跳痛。

 

CT 表现:中下腹部见U形管状影,肠壁增厚水肿,可见套入部及鞘部,套入部包括小肠肠管、邻近肠系膜及血管。横断位部分层面图像呈肾形或8字形改变,可见靶 征,右下腹小肠肠腔见脂肪密度包块影(图1,2);冠状位重组见套叠全貌,头部见类圆形脂肪密度肿块(图3);VR图像示肠系膜上动脉主干及其分支走形僵 直,缠绕并向右下移位改变。CT诊断:小肠脂肪瘤合并肠套叠。

 

【病例】小肠脂肪瘤继发肠套叠2例CT影像表现

 

图1~3为同一患者。图1小肠肠壁增厚水肿,肠腔见脂肪密度肿块影,肠管呈靶征。图2CT横断位呈8字形,其内见卷入的肠系膜及邻近血管影。图3冠状位重组见中下腹部见U形管状影,显示套叠全貌及头部见类圆形脂肪密度肿块,双肠管征

 

手术术中见小肠套叠,血运可,套叠肠管可触及肿块,直径约3 cm大小,质软,肉眼观呈脂肪样改变,术后病理结果为空肠脂肪瘤,中度到重度不典型增生。

 

病例2 女性,58岁。1月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,并有腹胀,大便变细,无恶心、呕吐、呕血、黑便。查体:上腹部扪及直径约3.0 cm质中肿块,活动、表面光滑。

 

实验室检查正常,CT表现:上中腹部小肠肠管内见脂肪密度肿块影,肠管增厚水肿,呈靶征改变,近端肠管稍扩张,可见邻近肠系膜血管影套入相邻肠管腔内,似彗星尾样改变(图4~6)。CT诊断:小肠脂肪瘤合并肠套叠。

 

【病例】小肠脂肪瘤继发肠套叠2例CT影像表现

图4~6为同一患者。图4肠腔内见脂肪密度肿块影。图5小肠肠管呈靶征,其内隐约见脂肪密度肿块影。图6卷入的肠系膜血管影呈彗星尾样改变

 

术中见距离曲氏韧带1.0 cm处近端小肠套入远端肠管,套叠近端扩张、水肿,复位套叠后,空肠内见大小约3 cm×3 cm×2 cm肿瘤,肉眼观呈脂肪样,浆膜层光滑。术后病理结果肠粘膜下见成熟脂肪平滑肌血管瘤样增生,倾向于空肠脂肪瘤伴肠套叠。

 

讨论:

 

肠 套叠是指肠的一段套入与其相连的肠管腔内引起的一种肠梗阻,以2岁以下的儿童多见。成人肠套叠则在临床比较少见,约占肠梗阻的1%,肠套叠的5%,多为器 质性病变造成,通常认为是肠道内肿块作为刺激物诱发肠蠕动引起,所以诊断成人肠套叠还应包括原发疾病的诊断。成年人肠套叠不同于儿童肠套叠,临床比较少 见、表现不典型、病程较长,患者腹痛时常感到包块,缓解时肿块缩小或消失。由于临床对本病认识不够,常误诊为其他疾病。张国华等报道一组11例肠套叠CT 检查前无1例诊断为肠套叠。

 

小 肠套叠常规X线诊断较困难,无法明确诊断肠道原发肿瘤。而多层螺旋CT可显示肠套叠结构,并能发现原发病,是诊断肠套叠最敏感的影像学方法。笔者遇到的2 例均见到靶征、双肠管征,血管卷入征,由于MSCT它实现了各向同性,即其在x,y,z轴上的分辨率一致,保证了其在轴位、冠状位及矢状位和不同角度斜位 的二维图像的质量。

 

影 像科医生可在工作站上利用轴位薄层图像结合MPR,既可以避免部分容积效应的影响,又可以拖动鼠标动态观察,找到与肠套叠长轴垂直的平面,此时表现为靶 征,同理也能找到与肠套叠长轴平行的平面,此时会出现双肠管征。增强扫描可见肠系膜血管随同肠系膜进入套鞘肠管,利用MSCT诊断肠套叠还可以观察到一些 间接征象,包括肠管的扩张、积液,肠壁的增厚、边缘清晰或模糊以及肠壁内出现小气泡影,对肠壁的坏死水肿作出提示性诊断。

 

由于成人肠套叠多为继发性病变,应尽量寻找原发病变,注意鉴别良恶性。小肠肿瘤的发生率较低,外科手术患者中小肠肿瘤仅占0.01%。在小肠良性肿瘤中,脂肪瘤约占17.5%,且易导致肠套叠。

 

发生于小肠的脂肪瘤起病相对较急、套鞘较长,其原因可能与肠腔本身管径小、长度长和位置高有关。文献报道小肠脂肪瘤合并肠套叠不多,洪居陆等报道一组成人肠套叠MSCT病因学诊断价值,小肠脂肪瘤仅有1例。

 

脂 肪瘤具有比较特征的影像学表现,境界清楚的类圆形或分叶状脂肪密度肿块,CT值在‐40~‐120HU之间,增强扫描肿瘤本身无强化,或仅表现为粘膜表面 轻度强化。在套叠头部发现的脂肪密度影时,应注意与局部卷入的脂肪以及小肠毛粪石相鉴别,小肠脂肪瘤一般境界比较清楚,圆形或椭圆形,增强后表面粘膜有时 可见强化。因此,MSCT是诊断该病理想的影像学检查技术,在手术前可以做出较准确的诊断,对临床制定合理的治疗方案具有重要参考价值。

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