【临床资料】
男，39岁，患者3月前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下肢疼痛，未行特殊治疗。1周前感腰部疼痛，下床活动后加重，伴左侧臀部及左大腿后侧及左小腿外侧疼痛不适，至医院行MRI及CT检查示腰5椎体破坏，腰椎间盘突出。
【影像图像】
【影像学表现】
腰椎生理曲度正常。椎体骨质形态正常，腰4椎体下软骨终板、腰5椎体见较为广泛分布的呈长T1、稍长和长T2异常信号，累及腰4-5椎间盘，致椎间盘呈不均匀长T2信号；腰4、5椎体后方见一大小约53*10 mm呈长T1、稍长T2异常信号软组织肿块，压迫硬膜囊、左侧椎间孔及马尾神经，导致椎管狭窄；增强扫描上述病变广泛异常强化，腰5椎体病变内部坏死区域未见异常强化。腰椎小关节面光滑清晰，黄韧带无增厚。周围软组织层次清晰，未见异常信号。
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小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！
【印象诊断】
腰4、5椎体累及椎间盘见广泛分布的异常强化，考虑：感染性病变，腰椎结核可能性大。请结合临床实验室检查结果或临床外科治疗后定期复查。
【最终诊断】
（腰5椎体病变）干酪样坏死性结核
【鉴别诊断】
1、强直性脊柱炎
本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，看不到骨破坏与死骨，MR早期骶髂关节长T1长T2信号，间隙变形。
2、化脓性脊柱炎
发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。多个椎体长T1长T2信号，累及附件骨。
3、腰椎间盘突出
无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。影像无骨质破坏，可发现突出的髓核。
4、脊柱肿瘤
多见于老人，疼痛逐日加重，影像可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。
【讨论】
腰椎结核多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
临床表现
起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。疼痛是最先出现的症状。
影像学检查
X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。寒性脓肿表现：在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。
CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。
MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。