妇科CT图像不熟悉？让我们来学习一下妇科CT图像的基本解读方法。
妇科CT图像的解读基础：定位方法
- (1)阴道和子宫颈的识别。阴道和子宫颈的位置通常固定，所以首先识别阴道，沿着阴道向头侧观察就可以确认了宫颈。
- (2)子宫的识别。因年龄不同，子宫的增强程度也不同。CT增强扫描图像对于子宫的识别是有用的。根据膀胱的充盈程度，追踪子宫颈下连续的构造，同时判断该构造是向前弯曲的还是向后弯曲的。CT增强扫描图像中肌层常显示为高密度结构（下图绿箭)，子宫内膜则呈低密度（下图黄圈)。
- (3)卵巢的识别。子宫左右两侧的囊泡状结构就是卵巢（上图红箭.)，卵巢边缘会增强，所以在CT增强扫描图像中比较容易被识别。卵巢一般与周围的肠管不连续，实际上也有识别困难的病例，特别是识别初潮前或闭经后女性的卵巢。
- (4)其他注意事项。根据月经周期的变化，卵巢的状态和大小会发生变化。生育期的女性，其卵巢可能存在单房性囊肿，对于直径小于3 cm的囊肿很难确定其是否为病变。如果囊肿壁很薄且没有固体成分，直径为5 – 6 cm, 通常怀疑其为功能性卵巢襄肿。功能性卵巢囊肿一般会在2个月内消失或缩小。另外，卵巢内部的密度通常和水相等。
- (5)输卵管通常不可见；生育期女性可能会有少量生理性腹水。
学习了以上知识点，我们开始病例解读。
病例1，20岁女性，3小时前突发下腹部疼痛，来院就诊。腹肌紧张(-)，白细胞计数为10.9×10^9/L，CRP 1.0 mg/L。末次月经从3周前开始，月经期为5天。妊娠试验阴性。
如上图，在被认为是子宫的相对增强的结构的左侧，观察到了一个边界不清的圆形高密度结构（红圈），它的周围有CT增强扫描图像中被强化的被膜状结构（黄箭），它看起来像一个卵巢，但它比正常的卵巢更大，密度也更高。
根据部位和被膜结构等，怀疑这是来源于卵巢的肿瘤性病变。根据CT平扫图像还需要怀疑其内部的高密度成分为出血性（红圈）。再仔细观察可以发现直肠子宫陷凹处的腹水密度略微增高（红箭），本病例妊娠试验阴性，另外被膜在背侧有连续的模糊影，考虑可能是卵巢出血或内膜样囊肿破裂。
本病例没有可疑的子宫内膜异位症病史，并且在保守治疗后的随访中未发现子宫或卵巢有异常，所以应该是卵巢出血。顺便说一句，由于妊娠试验阴性，所以没有对它进行鉴别诊断，但是在影像诊断中通常很难区分卵巢出血和异位妊娠。
接下来让我们来学习一下具体疾病的影像学表现。
卵巢出血
- 卵巢出血通常发生于外伤或者辅助生殖的过程中， 患者通常没有特别的内在性（出血性等）因素。在没有外部原因的情况下，大多数病例为卵泡或黄体出血，其中黄体出血占70% ~ 80%。卵泡出血通常发生在月经周期的中后期（排卵期或黄体期）。另外，据说很多病例由性交引起，但是在这种情况下，通常很难询问到病史。然而，随着抗凝疗法的普及，从中年到更年期的卵巢出血病例有所增多。
- 卵巢出血时，多数患者只出现下腹部疼痛。腹膜腔出血时，患者的表现类似异位妊娠时输卵管破裂的表现，在临床上对于伴有剧烈疼痛及腹膜刺激征的患者，难以区分其为腹膜腔出血还是异位妊娠输卵管破裂。另外，妊娠期也会出现黄体出血，这一点需要注意。
- CT 平扫图像中，囊肿周围滞留的高密度液体提示血性腹水，其内部密度相对较低的是卵巢，卵巢本身被血肿占据后，其密度比血性腹水更高。CT 增强扫描图像中黄体囊肿的壁一般会明显增强，囊肿本身可能不饱满或塌陷。
异位妊娠
- 异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的部位着床并发育，发生率占全部妊娠的0.5% – 1%。随着体外受精和胚胎移植的普及，近年来其发生率有所增高，性传播疾病（如衣原体感染）也可能是病因。
- 根据发生部位的不同，异位妊娠分为输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠和子宫颈妊娠等，但是95％的异位妊娠为输卵管妊娠，其中，输卵管壶腹部妊娠占70%～ 80%，输卵管峡部妊娠占10%～ 25%，输卵管间质妊娠占2%～ 5%。
- CT扫描图像中的主要表现包括血性腹水、输卵管血肿和输卵管周围血肿。在输卵管妊娠流产病例中，输卵管内的血肿在CT图像中显示为高密度结构，在CT 增强扫描图像中，带有绒毛膜绒毛的输卵管壁会增强（通常，正常输卵管的对比作用不明显）。
- 很多腹腔内出血由输卵管妊娠破裂导致。
- 异位妊娠和卵巢出血的对比：如果发现增强的绒毛组织和（或）胎囊，提示异位妊娠的可能性很高。异位妊娠中，由于与妊娠相关的激素发生变化，子宫本身可能会稍大，子宫内膜可能会变厚，但是这些无法得到证实， 所以通常很难与卵巢出血相鉴别。当然，妊娠试验是否阳性对于鉴别是有帮助的。但是如果在正常妊娠早期合并卵巢出血（从妊娠黄体排出），则妊娠试验可能为阳性，所以这时如果妊娠试验阳性，也不一定是异位妊娠，需要注意。
卵巢囊肿破裂
- 卵巢囊肿会由于各种原因（如扭转、感染或肿块的快速生长引起内部压力增高，以及外伤和分娩等引起外部压力升高）而破裂。成熟的囊性畸胎瘤破裂和子宫内膜异位囊肿破裂的发生率很高。成熟的襄性畸胎瘤包含脂肪成分，子宫内膜异位囊肿包含陈旧的血液成分，当囊肿破后其内容物进入腹膜腔时会引起化学性腹膜炎。由于腹膜炎可引起粘连性肠梗阻和不孕，所以需要及时进行腹腔灌洗。
- 影像学检查，由于囊肿破裂，囊肿表面下陷并出现凹痕。可以观察到囊壁破裂和变薄。在成熟的囊性畸胎瘤的影像中，可见腹腔内的脂肪成分与腹水共同形成一个液面的特征，在有子宫内膜异位囊肿的情况下，渗漏的血液成分在CT中呈高密度，在MRI T1加权像中呈不受脂肪抑制的高信号（但是，在卵巢出血时也可能会有类似的发现，此时可能很难将其与子宫内膜异位囊肿破裂相鉴别）。
病例2，20岁女性，主诉腹痛。妊娠试验阳性。
如上图，盆腔内可以观察到腹水，其CT值较高，约为35HU, 提示血性腹水。此外，图像中有与血性腹水接触并扩散的密度结构(CT值约为70 HU)（黄箭 )，提示血肿。在右侧附件区，有一个似乎是胎囊与血液混合在一起的低密度结构（黄圈 )。
如上图，CT增强扫描图像显示平扫为可疑胎囊与血液混合的低密度结构周围被强化，是有绒毛膜的输卵管壁（红圈)。手术后确认是右侧输卵管壶腹部妊娠破裂。
病例3，20岁女性，,主诉性交后出现腹痛。妊娠试验阳性。
如上图，CT增强扫描图像显示左侧附件区有一个卵巢来源的肿瘤性病变， 背侧有稍高密度影（红箭)。在直肠子宫陷凹处可观察到腹膜增厚、腹水潴留和强化（黄箭)。
如上图，MRI脂肪抑制成像时肿瘤内部出现T1 高信号占位（红圈)， 提示子宫内膜异位囊肿。病灶形态稍欠饱满。手术后确认是子宫内膜异位囊肿破裂。
异位妊娠和卵巢囊肿破裂的表现有点类似，妊娠试验阳性有助于二者鉴别。
但是多数卵巢出血和卵巢囊肿破裂的鉴别十分困难，如果出血严重或临床症状严重，无论如何都要考虑手术。因此，如果能够将诊断范围缩小到一定程度，也可以算是合格了。
这里有一个需要注意的地方。放射检查（特别是辐射量较大的CT检查）前，一定要确认患者是否妊娠。很多情况下患者的主诉并不可靠，所以放射检查前一定要先进行妊娠试验（小编体会：小日本子还真是够谨慎啊，话说我们国内有多少个医院可以做到放射检查前先做HCG的？）。
病例4，20岁女性，,主诉8小时前开始出现下腹部疼痛伴呕吐，急诊来院。腹肌紧张（±），白细胞计数为13.6×10^9 /L，CRP 0.5 mg/L。末次月经从1周前开始，月经期为5天。妊娠试验阴性。为查明腹痛原因，进行了CT检查。
如上图，在子宫的腹侧可发现至少2处低密度影（黄箭 ）。相邻处还发现了钙化灶（黄圈)。这种低密度结构应该不是肠道， 但是周围的肠道也没有连续性。
如上图，我们通过降低窗位(WL)，加宽窗宽(WW)，可以更容易将脂肪与空气区分开。通过调整窗宽床位，我们看到病变内部结构显示出和周围脂肪组织类似的密度（红箭)。也就是说，病变含有脂肪成分，这就表明可能是成熟性囊性畸胎瘤，前面提到的钙化也是病变的一部分。
由于子宫右侧存在被认为是正常卵巢的囊性结构（上上图绿箭), 考虑病变是左侧卵巢来源的成熟性囊性畸胎瘤。但是，腹痛的原因是什么呢？注意病变与子宫的连续性。
如上图，病变的左前方有稍高密度的条索状结构，病变（紫箭)在子宫左侧是连续的。卵巢和子宫之间的条索状结构看起来有些扭曲，这一征象需要怀疑卵巢肿块蒂扭转的可能。
卵巢肿块蒂扭转
- 发生卵巢肿块蒂扭转时，卵巢或输卵管会被正常支持它们的卵巢悬韧带或卵巢固有韧带缠绕，从而导致卵巢的血液循环障碍。成熟性囊性畸胎瘤、功能性卵巢囊肿和良性囊性卵巢肿瘤由于与周围结构连接较松散，发生扭转的概率较高。相反，易黏附到周围组织的肿物（如子宫内膜异位囊肿等）不太可能发生扭转。
- 应当注意的是，由于儿童的附件固定不牢固，正常的卵巢甚至也可能发生扭转。当发生扭转时，由于正常卵巢的静脉血液受阻，患者会出现卵巢的出血性梗死（类似血肿）。
- 典型症状是下腹部突然疼痛，常伴恶心和呕吐。
- 在CT和MRI图像中可以观察到，引起水肿和（或）淤血的输卵管和周围肠系膜可能与卵巢肿块接触并显示为与子宫相连的块状或条索状结构，这是其特异性表现。除此之外血管集中在条索状结构中，肿块表面的血管、肿块内血肿和增强效果不明显（由于严重扭转时动脉闭塞）是卵巢肿块蒂扭转的特征。非特异性表现包括子宫向患侧移位、患侧血管扩张、少量腹水和脂肪组织浸润等。
- 通常，对卵巢肿块蒂扭转患者行输卵管切除术，如果没有梗死，也可以只解除扭转而不进行切除。
最后补充一下窗宽床位的小知识。
CT值的窗宽和窗位
不同组织的密度不同，所以X线的穿透能力也会不同，因此各种组织有不同的CT值。CT值的单位是亨氏单位(HU)。将水的CT值定为0。也就是说，比水的衰减能力弱的组织，其CT值为负数，比水的衰减能力强的组织，其CT值为正数。各种组织的大致CT值范围需要记住。
- CT图像均根据CT值由十几个灰度色阶来表示。该灰度级表示CT值的范围（即窗宽），中心的CT值是窗位。
- 举例来讲，如下图中设定窗宽为300HU, 窗位为60HU, CT值在210HU以上的结构全部显示为白色，-90HU以下的全部显示为黑色。CT值在这之间的组织由数十个灰度色阶来表示。也就是说，窗宽增宽，影像的对比度降低；当窗宽变窄时，组织的CT值在窗位附近的有限范围内对比度很高，但除此之外，其余组织都显示为黑色和白色。
