胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌按病变发生部位分为：肝内周围型、肝门型，发生在肝内二级胆管及以远的末梢侧小胆管上皮细胞的病变称为周围型胆管癌，起源于一级胆管(左、右肝管)者称为肝门型胆管细胞癌。
临床表现
肝内胆管细胞癌的临床表现为：梗阻性黄疸，间歇性腹痛，胆道结石合并感染可有发烧，乏力、纳差、腹胀、皮肤骚痒等。根据其大体特征可以分为三类: 肿块型、管壁浸润型和管内型。临床以上腹部不适和肿块为首发症状，病人多无乙型肝炎及肝硬化病史，甲胎蛋白常为阴性［1］。
病理特点
周围型胆管细胞癌的病变呈灰白色，实性、质韧，部分肿瘤呈管内生长，有时可形成息肉状。周围型胆管细胞癌的肿瘤切面有时可见粘液，这是由于间质结缔组织较为丰富，较肝细胞癌硬［1～5］。周围型胆管细胞癌容易侵犯到导管周围组织，病变可呈高、中、低分化腺癌，伴有相当程度的纤维和管腔狭窄或堵塞。癌细胞常侵犯汇管区和门管区，也可侵犯周围神经。周围型胆管细胞癌的癌细胞通常只产生粘液不产生胆汁［6］。
MRI表现
1、CT平扫表现圆形或卵圆形低密度灶，有的形态不规则，边界清楚或不清楚。约1/4的病例在肿块远端可见局限性胆管扩张、胆汁淤积或胆结石形成。
2、增强扫描，因为周围型胆管细胞癌为少血供型，所以早期强化程度不明显，静脉及延迟期强化。这种延迟性强化形式在肝脏恶性肿瘤中以胆管癌最为常见。
MRI检查，因肿瘤内含纤维基质、坏死及粘液分泌，所以引起在T1WI上呈稍低信号，在T2WI上为稍高信号。
3、肿块周围不同程度的胆管扩张；
4、肝内胆管细胞癌根据形态及生长方式分为：肿块型胆管细胞癌、管壁浸润型胆管细胞癌、管内型胆管细胞癌。
▲图1 肿块型胆管细胞癌。平扫示病灶呈类圆形的低、等密度肿块，动脉期示肿块周围轻度斑点状强化影。动脉期示肿块周围轻度斑点状强化影。延迟期示强化逐渐呈向心性， 中心区域强化范围进一步扩大。
诊断与鉴别诊断
1、肝细胞癌：好发于30-60岁,男性多见,与乙型肝炎和肝硬化密切相关,60%~90%原发性肝癌患者甲胎蛋白(AFP)阳性,影像学上可见肝内软组织肿块,TIWI呈低信号或等信号,T2WI呈稍高信号。动态增强扫描可见肿瘤呈“快进快出”征象，有时可发现门静脉、肝静脉及下腔静脉癌栓，或者是腹腔内淋巴结转移即可作出诊断。
胆管细胞癌没有典型的特征，一般认为渐进性不均匀强化是其表现，肿块边缘包膜凹陷皱褶，慢性胆管炎及胆管扩张可作为诊断的间接征象，胆管细胞癌较少形成门静脉癌栓，诊断时要结合临床表现、病史等进行综合考虑。
▲病例4：肝细胞癌：平扫低密度肿块影，边界不清，可见假包膜；动脉期肿块呈不均匀强化，内见增粗动脉血管影，门脉期及延迟期病灶强化减退，呈低密度影，内见斑片状无强化坏死区。
▲病例5：中低分化肝细胞癌。平扫低密度肿块影，边界不清，可见假包膜；动脉期肿块呈不均匀强化，内见增粗动脉血管影，门脉期及延迟期病灶强化减退，呈低密度影，内见斑片状无强化坏死区。
2、肝血管瘤：此病患者一般临床上无明显症状，好发于女性，MR上呈均匀的长TI、长T2信号影(在T2W上呈“灯泡征”)，MR动态增强扫描呈“早出晚归“征象。增强扫描动脉期结节样强化，近似同层主动脉密度，延迟后呈等密度充填。
▲病例6：肝血管瘤。动脉期病灶周围呈结节状强化，静脉及延迟期病灶向中心填充性强化，最终成为等密度。
2、肝硬化结节:肝硬化结节乏血供病灶，增强扫描不强化。
3、肝腺瘤:女性多见,特别是有口服避孕药的病史，肿瘤表现为边缘光滑，信号均匀，增强扫描明显均匀强化。
▲病例：女性，30岁。口服避孕药2年，B超发生肝脏肿瘤，AFP不高，肝右叶后段类圆形肿块，动脉期明显强化，门脉期强化减退，延迟期见强化包膜。（病例来源：陈 鹏, 赵卫东, 张红宇, 秦慧娟, 刘 帅.[J].中国介入影像与治疗学,2010,7(2),124-127.）
4、肝脓肿: 肝脓肿增强扫描主要为环状强化，环壁光整，无明显分叶，中间可见强化分隔，周围见环状低密度水肿带，延迟扫描周围低密度水肿带出现强化，胆管无扩张，临床表 现与胆管细胞癌不同。
▲病例：肝脓肿。
6、转移瘤: 典型转移瘤呈“牛 眼征”，病灶常多发，可有原发肿瘤史。
▲病例：女性，31岁，肝转移瘤。
参考文献：
1］ 李果珍． 临床CT诊断学［M］．北京:中国科学技术出版社，1994: 452 － 453.
［１］ 林海勇，杨志辉．肝内胆管细胞癌多排螺旋 ＣＴ 临床诊断价值 ［Ｊ］．实用发射学杂志，2009，25：1220－1222．
［２］ 肖运平，肖恩华，梁斌，等．周围型肝内胆管细胞癌的影像表现与病理对照分析［Ｊ］．实用放射学杂志，2006；22：952－955．
［３］ 龚静山，徐峰民，夏占统，等．不同生长方式肝内胆管细胞癌的ＣＴ表现［Ｊ］．实用放射学杂志，2006，22：1366－1368．
［４］ 胡宁．胆管细胞癌的ＣＴ诊断［Ｊ］．实用放射学杂志，2006，22：1238－1240．
［５］ 殷正丰，周彦明．肝内胆管癌的相关危险因素［Ｊ］．实用肿瘤杂志，2007，22：93－94．
［６］ 刘军，慕革非，黄凡衡，等．周围型胆管细胞癌与肝细胞癌临床及MR鉴别诊断［Ｊ］．山东医药，2009.7：13－15．