go and see
患者中年女性，46岁，亚急性起病，主要症状表现为咳嗽，咳痰，痰少，质粘稠，伴胸痛，无畏寒、发热、盗汗、咯血。炎症指标：白细胞及中性分类正常，CRP正常。胸部CT：两肺可见到散在沿支气管血管束及胸膜下分布结节，边缘尚清晰，边缘不锐利，无卫星病灶，两侧肺门纵隔淋巴结肿大，
诊断首先考虑非感染性疾病，淋巴瘤可能性大，鉴别：右上肺腺癌，肺结核，建议肺穿进一步检查助诊。
安智轩
两肺散在结节状、斑片状病灶，边缘模糊，以外带为主，结合临床考虑炎症病变，隐球菌？
一切∮随缘
双肺多发大小不等结节，部分呈长条状，平行于支气管血管束，部分支气管穿行其内，未见明显堵塞，病灶以收缩为主，伴周围索条影及模糊的GGO,临床咳嗽、咳痰一个月，炎性指标基本正常，结合影像，考虑炎性肉芽肿性病变，(隐球菌，奴卡，)鉴别:淋巴瘤。
大雄
中年女性，咳嗽咳痰一月，慢性病程无发热。血常规生化正常，血沉稍高。两肺多发实变影、结节影，部分伴晕征及空气支气管征，分布无明显规律，未见胸水及纵隔淋巴结肿大。影像缺乏特异性，大致考虑慢性炎症，病原体比较难确定。曲霉，马尼，NTM，奴卡，隐球似乎都不好排除。
阿仙奴
中年女性，亚急性起病，咳嗽咳痰，血炎性指标正常，右肺中叶外侧段，下叶外基底段，左肺上叶舌段，下叶前基底段多发病灶，支气管征，部分周围卫星灶，考虑：结核？
傅昌瑜
中年女性，咳嗽咳痰1月，双肺多发结节影，病灶边缘可见晕样改变，考虑炎性肉芽肿。
尘缘
我说一下我的分析思路。双肺这个表现，结合临床白细胞中性粒不高，CRP不高，血沉稍高，有可能的病变包括：一元慢性炎性病变：结核，隐球，奴卡，曲霉等，一元淋巴瘤，血管炎，分布与病史不是太支持，二元，右上肺腺癌？其他慢性炎症？总体我自己倾向于慢性炎性病变。具体的病原不好定。
良孑
两肺多发结节，有平直，左肺结节引流支气管壁增厚，边界模糊，右肺结节内支气管牵拉扩张，炎性标志物正常，首先考虑炎性肉芽肿病变，TB，其次0P或隐球。
毛勤香
两肺多发结节，沿支气管血管束走行为主，部分位于胸膜下，部分有晕，部分病灶内支气管略扩张，部分穿行，边缘平直收缩为主，感染性肉芽肿支持，病灶长轴与胸膜垂直，不是典型隐球菌，病史1月，会是什么呢，这个真得临床来判断。
微信群讨论
go and see:
这样的病例，我还是建议肺穿吧，不主张试验性治疗。
大雄:
最好直接穿刺。
没意见:
来源既有血道又有气道特点，我考虑奴卡可能性大。
冥冥之中:
为啥不先完善血管炎相关指标呢？或者隐球的实验室检查？如果还不能确定，再穿也可以啊，首先要排除恶性肿瘤，影像上不太考虑恶性。先问病史，比如有无养鸽子。然后隐球菌跟血管炎相关检查。
巫艳彬（Yanbin）:
我们影像科老师喜欢说“抗炎后复查”，怎么抗？临床医生感觉很困惑。
go and see:
这样的病变，如何抗炎呢？
范学军:
曲霉没有免疫低下病史排除，奴卡没有用激素病史排除。
影子(LL):
抗炎，抗菌治疗，完全不一样。
巫艳彬（Yanbin）:
“炎症”有感染性的，也有非感染性的。感染性里，有细菌、病毒、真菌等等，怎么抗？
冥冥之中:
大体上大家都考虑炎性的了，进一步是区分感染与非感染？
淘时光:
感染不支持吧，指标都不高啊，还不发热。
没意见:
慢性的，不能用感染指标衡量。
巫艳彬（Yanbin）:
看是什么病原体了，不一定都发热和炎性指标高。
甄德强:
这个其实影像很符合隐球菌表现。多发结节，晕中毛刺，部分支气管穿行。
影子(LL):
咳嗽一个月，属于慢性过程吗？
巫艳彬（Yanbin）:
通常3周以内，急性；3-8周，亚急性；8周以上，慢性。
大家都考虑感染，如果是感染，隐球？结核？NTM？都分别有支持或不支持的。
冥冥之中:
大家已经考虑炎性了，那下来就是分感染与非感染了，病史上～受凉后发病，咳嗽有痰，应该是感染性，大家同意不？如果感染性，血管炎可以排除了？
如果我们定在感染，血管炎不就可以暂时排除了？
血管炎的话，又有实变周围的磨玻璃，在血管炎上来说是出血，所以临床一般会有咳血。这个患者是咳痰，那磨玻璃应该是渗出液，不是出血。还是感染＞血管炎。
范学军:
病灶边缘模糊，一般考虑炎症，但血管炎也边缘模糊。
毛勤香:
隐球菌如果是，就是吸收后的的改变了，不能排除，但觉得不是典型的，长轴不与胸膜平行
范学军:
血管炎与很多病都难鉴别，不能轻易排除血管炎。
冥冥之中:
感染，隐球可能。结核不考虑，因为病变分布，形态都不对。NTM，印象中会有支扩，中叶前部好发，没见过结节性的，见得少。
小鱼:
边缘太收缩了，还是隐球菌。
张玉:
这个病灶斑片状，胸膜下分布，支气管进入，周围有晕，边缘平直收缩。
良孑:
肾功能正常，无贫血，无咳血，ANCA未提供，血管炎基本可排除了。
巫艳彬（Yanbin）:
其实怀疑隐球以后，做一个荚膜试验，再不行，介入活检。
大雄:
隐球治疗三个月复查都不一定有变化。
冥冥之中:
我印象中隐球可自愈吧
巫艳彬（Yanbin）:
结核可以自愈，隐球可不可以，我也不知道。
淘时光:
隐球菌书上说可以自愈。
答案揭晓
关于肺隐球菌感染
1.即可发生于免疫功能低下者，也可发生于正常人群，譬如平素身体健康的年轻人
2.临床表现常常轻微，与影像不对等。多数患者无症状，少数病人可出现咳嗽咳痰、低热、气促胸痛等症状。
3.病灶多位于胸膜下或叶间裂旁，多发结节影或球形影多见，也可单发。可形成空洞，免疫功能低下者肺部可呈片影或广泛粟粒样分布结节影等。
4.虽为肉芽肿性炎，病灶密度均匀柔和，边界不清，灶周常有磨玻璃晕，甚至晕内细毛刺，这具有比较明显的提示意义。病灶内常见支气管穿行，病灶张力不高，很少出现典型的深分叶及明显的胸膜牵拉凹陷。
5.多发病灶相邻时，尽管大小不一，形态密度常比较相似，有人形容为“蘑菇兄弟”，甚为贴切。这种病灶多发时也常有别于一般的社区肺炎。
这与结核灶的密度不一、新旧不等、形态多样，相对硬朗高密度甚至钙化等等，大不相同。
6.增强扫描可轻度强化。既不同于结核灶的几乎不强化，也不同于肺腺癌的显著强化。