肛瘘，是直肠或肛门周围组织因损伤、感染、异物、肿瘤等因素与周围皮肤之间形成的慢性肉芽性的异常通道，由瘘管、内口、外口三部分组成。肛瘘的检查方法主要有侵入性和非侵入性检查。非侵入性的MRI作为无创、多参数、多方位和优异的软组织分辨率等优点，能够对瘘管细节、相关脓肿、通道及其肛周组织更为精准的评估。MRI已成为肛瘘影像学检查的首选。本期主要分享肛瘘的常规扫描及其注意事项。
本节内容
适应症–检查前准备–序列说明–扫描定位–注意事项
适应症：
- 临床怀疑肛瘘及邻近组织的病变，对其进一步地诊断和鉴别。
- 评估肛瘘的瘘口位置、瘘管数目、走形和潜在脓腔的情况。
- 术前分型、术后的随访复查、疗效的评估及辅助方案的制定等。
检查前准备:
- 无MRI禁忌症，检查前应去除受检者身上的金属异物。
- 做好检查前沟通，仔细询问病史，明确其检查目的。
- 无需特殊的肠道准备，应避免膀胱过度充盈，以减轻其带来的伪影。
线圈：腹部相控阵线圈。
- 建议采用1.5T 以上MRI设备和16通道以上的腹部线圈。
- 前后两片线圈单元需严格匹配，线圈中心与所扫描部位中心保持一致，遵循“三中心”原则。
体位：仰卧位，足/头先进，身体与床体保持一致，使扫描部位尽量靠近主磁场及线圈的中心。
- 双手上举，自然放置于头部两侧，但双手不要交叉为环路，注意保护听力。
- 不能上举的，可置于身体两侧，应尽可能远离身体，以减轻其带来相关伪影。
- 可使用沙袋适当压迫腹部，以减轻腹部运动伪影。
定位位置：耻骨联合上2cm水平。
常规扫描方位：横轴位为主，冠状位、矢状位为辅。
常规扫描序列：
| 平扫 | |
| 矢状位T2WI压脂/不压脂序列（可2选1） | FOV：25-30cm;矩阵≥320*224；层厚/间距：4.0/0.5 |
| 横轴位T1WI序列 | FOV：20-25cm;矩阵≥320*224；层厚/间距：3.0-4.0/0.5 |
| 横轴位T2WI不压脂/压脂序列 | FOV：20-25cm;矩阵≥320*224；层厚/间距：3.0-4.0/0.5 |
| 冠状位T2WI压脂/不压脂（选）序列 | FOV：20-25cm;矩阵≥320*224；层厚/间距：4.0/0.5 |
| 横轴位DWI序列 | b值：1.5T：≥600；3.0T≥1000 |
| 增强 对比剂常规剂量0.1mmol/kg ，速率：2-3ml/s | |
| 横轴位多期动态增强序列 | FOV：35-40cm;矩阵≥288*224；层厚/间距：3-4.0/0 |
| 冠状位增强补充序列 | FOV：35-40cm;矩阵≥288*224；层厚/间距：3-4.0/0 |
| 矢状位增强补充序列 | FOV：35-40cm;矩阵≥288*224；层厚/间距：3-4.0/0 |
| 横轴位增强补充序列 | FOV：35-40cm;矩阵≥288*224；层厚/间距：3-4.0/0 |
具体扫描参数可根据需求合理调整，如有需要可进行全盆腔的T1WI+T2WI压脂的大范围扫描。
- 肛瘘建议采用小FOV，较大的矩阵扫描，以提高图像分辨率。
- T2W序列建议采用水/脂分离序列，一次扫描可同时获得不压脂和压脂图像。
- 肛瘘的扫描序列基本与直肠的扫描序列基本相同，但肛瘘主要以压脂的序列为主。
- 采用三个正交方位的扫描，以更好地评估瘘口位置和瘘管数目、走形情况。
（肛管大体解剖示意图，图片来源于网络）
- 肛管是肠道的末端，始于肛管直肠交界（肛提肌上缘），止于肛缘。
- 外科学肛管：肛直肠环上缘–肛缘，成人约4.0-5.0cm。
- 解剖学肛管：齿状线–肛缘，成人约2.5-3.0cm。
矢状位：矢状位T2WI不压脂/压脂序列。
在冠状位上定位线平行于肛管的走形；在横轴位上使定位线大体平行于耻骨联合与肛门的连线。扫描范围包括整个肛管及两侧括约肌复合体，需包括整个病变范围。
- 首先扫描矢状位，该图像可较为完整的显示直肠、肛管等解剖结构，以了解病变的大致情况，制定扫描方案。
- 矢状位上可较为完整的显示肛管轴结构，更有利后续斜横轴位和斜冠状位的划线定位。
- 可采用水/脂分离序列一次扫描同时获得不压脂/压脂图像。
- FOV：25-30cm，层厚/间距：3.0-4.0/0.5mm，相位编码方向：头/足（S/I ）。
斜轴位：斜横轴位T2WI不压脂/压脂序列。
在矢状位上定位线垂直于肛管；在冠状位上调整定位线使得双侧呈对称扫描。范围包括直肠乙状结肠交界至肛门括约肌及臀下脂肪，需包括整个病变范围。
- T2WI使用水/脂分离序列即可同时获得多种对比图像，且压脂也较为理想。
- 结合肛门时钟，斜轴位的T1WI、T2WI不压脂/压脂序列是确认内/外口位置、显示瘘管数目及走形、括约肌复合体的重要方位。
- FOV：20-25cm，层厚/间距：3.0-4.0/0.5mm，相位编码方向：左/右（R/L）。
- 使用较短的时间即可获得较高分辨率的T1WI图像。
- 瘘管内口、瘘道和脓肿在T1WI上常呈低信号。
- 如有需要可进行一个大范围的T1WI和T2WI压脂序列的扫描，以评估盆腔整体情况。
- 多对比的组合模式可明确脂质、脓液、炎症等改变；同时可更好的显示肛管周围的肌肉解剖结构、脓腔、瘘口和瘘管及与周围组织的解剖结构关系。
- 脓肿、瘘口和瘘管在T2WI上常呈较高信号。
- 在T2WI图像上，瘘的信号高低与其活动性相关，随着活动性的减低，信号也逐渐降低。
- DWI b值的选取1.5T建议不小于600；3.0T不小于1000，采用高+低的多b值扫描模式。
- 可适当增加FOV，减小矩阵来改善图像的信噪比。
- 应注意盆底形态结构不规则带来的磁敏感伪影。
斜冠状位：斜冠状位T2WI不压脂/压脂序列。
在矢状位上定位线平行于肛管的走形；在横轴位上调整定位线使得双侧呈对称扫描。范围包括直肠乙状结肠交界至肛门括约肌及臀下脂肪，需包括整个病变范围。
- 冠状位是显示瘘管数目、走形、长度的重要方位，同时也是显示周围肌肉、瘘管与括约肌、肛提肌关系的重要方位。
- FOV：20-25cm，层厚/间距：3.0-4.0/0.5mm，相位编码方向：头/足（S/I ）。
- 由于盆底的解剖结构较为复杂，应合理选择压脂序列。首选水/脂分离序列同时获得压脂和不压脂的图像。
- 不压脂的T2WI序列，可更好的显示肌肉及肌肉间隙结构。
- 压脂的T2WI序列对液性成分较为敏感，压脂后可更好的显示瘘口位置、瘘管走形和炎症改变情况。
增强扫描：
- 为了更好的评估瘘口、瘘管位置及走形。
- 对复杂性肛瘘、微小瘘管和脓肿显示；潜在病变的检出。
- 评估炎症活动度，鉴别水肿与慢性肉芽肿。
- 每期30S左右，持续时间3min以上（如不连续扫描则至少有30s，60S，180s的图像）；5min后进行延迟期的横、矢、冠位的补充扫描。
- 动态增强扫描可更好的显示富含血管的内口壁及瘘管壁的强化过程。
- 动态增强扫描可反映病变的微循环、灌注和毛细血管通透性等改变，更有利于评估病变的活动度和分型，同时明确血管与瘘管间的关系。
- 增强扫描有利于瘘口的位置、瘘管的数目和路径及分支的显示。
- 结合平扫的T1WI及T2WI脂肪抑制序列可发现更多的瘘管、内口、分支和脓腔等病变。
增强序列是识别脓肿和评估瘘的活动度的关键。
- 活动期的肛瘘在T2WI上表现为高信号，增强后明显强化。
- 急性瘘管内充满脓液和肉芽组织，注射对比剂后肉芽组织因含有丰富的血管而显示为高信号，脓液则未强化为低信号；
- 当病变处于慢性静止期，瘘管由于管壁明显强化依然显示为高信号，与呈低信号的术后瘢痕组织及纤维化组织形成明显对比而容易鉴别诊断。
冠状位有助于明确瘘管的位置、走形及与周围肌肉间关系。
横轴位的增强序列是显示瘘管与括约肌的关系及确认内口位置的最佳方位。
注意事项：
1.对于肛瘘，首先应扫描矢状位图像，以便于我们后续的划线、定位；同时可对病变进行一个大体的评估，制定扫描方案。
2.直肠周围脂肪组织较为丰富，肛瘘的扫描应以压脂的序列为主。脂肪抑制技术可增加组织间的对比度，能更好显示盆底肌肉及直肠系膜结构、瘘管和炎性改变情况。
3.由于盆底解剖结构复杂，易产生相应的磁敏感伪影。DWI和压脂序列的合理选择是获得理想图像质量的关键。
4.增强序列可采用各向同性的3D序列序列扫描，以便于进行各个方位的重建。
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