病例展示
患者：女，56 岁，绝经后阴道间断出血半年，右侧腰痛 4 月余。
现病史：4 月前无明显诱因出现右侧腰痛，呈阵发性绞痛，无恶心、呕吐，无肉眼血尿。此后反复出现右侧腰痛，性质同前，伴有尿频、尿急、夜尿增多，无发热、尿痛。外院腹部彩超提示右肾积水，右侧输尿管上段扩张。今为求进一步诊断住院治疗。患高血压 6 年，最高达 180/100 mmHg。
既往史：既往无 「 糖尿病、冠心病、脑梗塞 」 等慢性病史，无肝炎、结核，无手术、外伤史，无输血、献血史，无食物及药物过敏史。
MRI 检查：
表现：子宫内膜明显不规则增厚，局部形成团块状软组织影，呈 T1WI 稍低信号 T2WI 稍高信号，DWI 像上呈明显高信号，ADC 图上呈低信号，向下延伸累及宫颈管，局部结合带浅层连续性中断，宫颈纤维基质带连续，增强扫描病变相对肌层呈低强化，内可见条块状明显强化影。右侧附件区见类圆形分隔囊状及迂曲管状囊性病变，囊壁厚薄不均，可见壁结节，DWI 像上呈高信号，ADC 图上呈低信号改变；囊腔呈液性 T1WI 低信号 T2WI 高信号，部分囊内可见出血液平面形成，增强扫描囊壁及分割明显强化，囊腔无强化。
病理：
子宫、右侧输卵管、卵巢均为高级别浆液性癌。
IHC：CK（部分+），vimentin（部分+），WT-1（+），p16(+),P53(错义突变),Pax-8(+),CEA(-),CK20(-),CK7（部分+），ER(30%+),PR(10%+),CA125（部分+），Her2(2+)，Ki-67(60%+),CD34、D2-40（显示脉管内癌栓）。
子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，临床上分为 I 型和 II 型，I 型为雌激素依赖型，大部分为中、高分化的腺癌，常见的有子宫内膜样腺癌；II 型为非雌激素依赖型，多为低分化肿瘤，常见的有子宫内膜浆液性癌和子宫内膜透明细胞癌。
子宫内膜浆液性癌（endometrial serous carcinoma，ESC），也称子宫内膜乳头状浆液性癌、子宫浆液性腺癌，是子宫内膜癌的一种少见类型，发病率占子宫内膜癌的 3%～10%，其恶性程度高，侵袭性强，易浸润深肌层及脉管间隙，宫外扩散及淋巴结转移率高，死亡率占子宫内膜癌的 50%。ESC 临床少见，通常发生于绝经后妇女，它不像常见子宫内膜样腺癌产生于内膜增生，而是产生于子宫内膜萎缩。由于 ESC 为非激素依赖的特殊组织类型，即雌孕激素受体（ER/PR）多为阴性，肿瘤的发生生长与雌激素刺激无关，因此无 I 型子宫内膜癌的高危因素，即不育、肥胖、高血压、糖尿病和绝经后延等。
ESC 分期与 I 型子宫内膜癌相同，仍采用 2019FIGO 分期：
I 期：肿瘤局限于子宫体，IA：无或＜1/2 肌层浸润；IB：≥1/2 肌层浸润
II 期：肿瘤累及宫颈，未超出子宫
III 期：肿瘤局部或区域扩散，IIIA：累及子宫浆膜层和/或附件；IIIB：阴道和/或宫旁受累；IIIC：盆腔和/或腹主动脉淋巴结转移（IIIC1：盆腔淋巴结转移；IIIC2：腹主动脉旁淋巴结转移，有/无盆腔淋巴结转移）
IV 期：膀胱和/或直肠累及，和/或远处转移，IVA：侵及膀胱和/或直肠；IVB：远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移。
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐，治疗 USC 标准的全面分期手术的手术范围应包括子宫全切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除+大网膜切除。这与 I 型子宫内膜癌在手术范围上有一定差别。因此，可靠的术前诊断对于选择正确的手术方式具有决定性的作用。
MRI 具有较高的软组织分辨率和多方位、多参数成像的优势，是盆腔病变最佳的影像学检查方法。由于 ESC 临床少见，目前尚缺乏典型 MRI 征象的分析总结，有文献报道早期 ESC 与 I 型子宫内膜癌在临床和影像学表现上无明显差异。作者结合本例 IV 期 ESC 患者的病理和 MRI 表现分析 ESC 的特点如下：当病变局限于宫腔内时 MRI 信号及强化特点与 I 型子宫内膜癌相似，增强扫描强化程度低于子宫肌层；宫外侵犯时局部形成肿块病变易发生囊变，呈囊实性改变，而 I 型子宫内膜癌宫外侵犯部分很少会发生囊变，ESC 肿块实性部分在 T1WI 上呈稍低信号，T2WI 上呈稍高信号（略高于子宫肌层），囊性部分壁不规则增厚或局部见结节状凸起，囊腔内呈 T1WI 低信号 T2WI 高信号，合并出血时信号混杂；DWI 像上实性部分及囊壁呈明显高信号，ADC 图上呈低信号，增强扫描实性部分和/或囊壁明显强化。
临床上子宫和附件同时发现病变的 ESC 病例极少，目前对其发病主要有子宫内膜起源和输卵管起源两种学说，更多的研究支持子宫内膜起源学说，输卵管起源的依据相对较少。相关文献报道，起源于输卵管的 ESC 患者的子宫内膜病变大部分为非肌层浸润或仅为浅肌层浸润，推测，子宫内膜病变可能通过输卵管黏膜的片状剥落种植；子宫起源的 ESC，其相应的输卵管管腔中只有游离肿瘤细胞，没有上皮内癌，而输卵管来源的浆液性癌一般有上皮内癌，推测，输卵管有抵抗子宫来源的浆液性癌种植生长的能力，因此，具有相同克隆性的子宫内膜和输卵管病变较大可能是输卵管起源。另外 Wilms 肿瘤 1（WT-1）一般在输卵管或卵巢来源的浆液性癌中呈强阳性表达，在子宫来源的浆液性癌中呈阴性。本例患者宫腔内肿块较大，延伸较广、侵犯宫颈管，然而结合带及宫颈纤维基质带基本完好（而 I 型子宫内膜癌多伴有明显的结合带或肌层的浸润破坏），右侧宫旁较大囊性肿块，病理证实为卵巢和输卵管浆液性癌，与宫腔内肿块同质，结合免疫组化结果 WT-1（+）和 P53(错义突变)，作者推测本例可能是输卵管起源的 ESC 侵犯子宫内膜可能。
总之，临床上发现子宫腔内类似 I 型子宫内膜癌的 MRI 表现，同时附件区又见囊实性恶性病变时要考虑到 ESC 的诊断。