【病史临床】患者，男性，42岁，单位健康体检超声发现肝脏异常回声，前来做CT检查。无任何临床症状。
【影像图片】
CT表现：肝左叶等或略底密度病灶，形态不规则，增强动脉期明显强化，门脉期及延时期明显退减并与肝组织呈等密度表现，病灶无包膜。
结果：肝肝局灶性结节增生（FNH）
鉴别诊断：主要应予肝癌，血管瘤，肝腺瘤鉴别。
（1）与肝癌鉴别：动脉期快速显著强化，静脉期虽然快速下降为等密度，符合“快进快出”特点，但病灶在延迟期仍为等密度，明显不符合肝癌延迟为低密度的强化特征。而且病人是在体检偶然发现的，没有任何恶性病变的体征和临床表现也不支持肝癌。
（2）与血管瘤鉴别：动脉期强化，而且强化程度几乎接近主动脉的密度，延迟为等密度，咋一看好像血管瘤，但是血管瘤有一个特点：如果动脉期显著高密度的强化，在静脉期往往也同样保持高密度，绝不会在静脉期为等密度，因为血管瘤的强化曲线是“快进慢出”而非“快进快出”。
（3）排除肝癌和血管瘤，自然就首先考虑FNH和肝腺瘤，二者的强化特点几乎相同：动脉期显著强化－静脉期迅速下降为等密度（或略高、略低）－延迟期保持等密度（或略高、略低）。但后者女性多见，有长期服用避孕药病史，“假包膜”为其重要特点，但此例我们并没有发现假包膜的存在，所以结合临床、发病率首先考虑前者。
点评：
肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia,FNH）是一种少见的良性肿瘤样病变，可发生于任何年龄。
FNH的临床：FNH是一种少见的肝良性瘤样病变，病因不明，可发生于任何年龄，但以30～50岁多见，多见于青年女性，与口服避孕药无关，然而，性激素及妊娠，可使病变组织中的血管增加，并使其易于自发破裂。FNH的实验室检查缺乏特异性。
FNH的CT表现：FNH的CT平扫：FNH多发生在肝脏的游离缘，一般单发，病变较大时可形成一肿块突出肝表面，邻近肝组织及血管受压，但无包膜形成。由于FNH也是由正常肝细胞增生组成，因此与正常肝组织在平扫上密度相差不大，多表现为等密度或稍低密度，与正常肝组织密度相近。部分病例在平扫上结节中央可显示条状或星芸状低密度瘢痕组织，但本组所有病例在平扫均不能显示低密度中央瘢痕组织。在早期，由于CT仪器在扫描速度有限，不能很好地观察FNH动态增强扫描过；但随着螺旋CT，特别是先进的高速CT的普及和扫描方式的改进，FNH报道越来越多。FNH在动态双期增强扫描的CT表现有较大特征性，尤其在动态三期扫描上出现中央瘢痕延迟强化为FNH最重要的影像学特征。典型的FNH在动脉期上有较大特征性，FNH是富血供的肿瘤样病变，，并且多由中央向周围均匀增强，表现为除中央瘢痕外全瘤明显均匀性强化，强化高于同层正常肝而接近同层腹主动脉，测量CT值可予鉴别，有时病灶的中央可见到增粗迂曲的供血动脉；门静脉期FNH则迅速下降到与同层正常肝呈等密度或稍高于同层正常肝，病灶的周边有时会见到增粗的引流静脉，门静脉期的这种强化方式与肝细胞癌的低于正常肝及血管瘤明显高于正常肝也明显不同，鉴别比较容易；
Wanless等通过对51例FNH病灶肝细胞结节和间隔内血管分布情况分析，认为FNH基本上是一种有动静脉吻合的血管畸形及局部所有肝组织成分过度增生所致；中央瘢痕在动脉及门静脉期上均未见强化，表现为低密度影，延迟10～15分钟后扫描，中央瘢痕出现延迟强化，表现为高密度；但一些文献报道只有30%的病人出现此特殊表现，大部分仍为等或低密度。病理上FNH的中央瘢痕由纤维组织及厚壁畸形血管组成，中央瘢痕出现延迟强化可能是由于瘢痕内血管管壁较厚，管腔狭窄且血管畸形，对比剂进入较慢所致。虽然中心纤维瘢痕在诊断FNH在有高度特异性，但发生率低，国内中山一院及复旦大学附属中山医院报道是30～40%，国外是50%。
虽然典型FNH在平扫加双期增强扫描上有典型CT表现，大多数能术前作出正确诊断，但在诊断不典型FNH时尚需与以下病变鉴别。（1）肝细胞腺瘤：多发生在长期口服避孕药的女性；肝腺瘤有自发破裂出血的倾向，可出现腹痛及出血性休克，且肝腺瘤可以恶变，因此临床上多主张手术。肝腺瘤通常发生在无肝硬化的基础上，好发于右肝，多单发，边界清楚，有包膜。肝腺瘤为富血供肿瘤，在动态增强上与FNH相仿，但缺乏FNH中央瘢痕；鉴别是主要依据病史，包膜及中央瘢痕。（2）肝细胞癌：肝细胞癌一般发生在病毒性肝炎及肝硬化的基础上，在动态双期增强扫描上，肝细胞癌在动脉期上强化稍同层高于正常肝，与FNH的明显高于正常肝不同，门静脉期则下降到低于同层正常肝，呈“快进快退”改变，与FNH的等于或稍高于同层正常肝不同，且原发性肝细胞癌有时有假包膜，引起的“晕圈征”，鉴别上不难；但在一些不典型乏血供及无中央瘢痕的FNH与小肝癌鉴别有时就比较难，一般小肝癌都有坏死灶，不能鉴别时可以结合AFP、或行 MRI检查；肝细胞癌在T2WI呈不均匀高信号，而FNH则以等或略高信号为主。（3）纤维板层状肝细胞癌：是一种罕见的肝细胞癌类型，男女发病率相等，以青少年好发，绝大多数患者无肝硬化基础；在CT平扫上多为低或等密度肿块，内可见星状中央瘢痕向周围放射并将肿瘤分隔是其重要特征，但其中央瘢痕较FNH明显粗大，并可见斑点状钙化，动态增强上则保留肝细胞癌的强化特征，而中央瘢痕则无或很少有强化。（4）肝海绵状血管瘤：肝海绵状血管瘤一般从周边开始呈结节状或环形向中心扩展，动脉期明显均一强化，强化高于同层正常而稍近似于同层腹主动脉，门静脉期瘤内强化灶的强化范围增多、增大，密度仍高于同层正常肝且近似同层腹主动脉的密度，强化方式与FNH不同；鉴别困难时，可进一步行MRI检查，在MRI的T2WI，FNH是呈略高或等信号，反映的是FNH由正常肝细胞构成，而肝海绵状血管瘤呈明显高信号，可较好鉴别。