病例一
男，41 岁，2 周前无明显诱因出现发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，至我院发热门诊治疗，诊断为上呼吸道感染，排除新冠肺炎，经过治疗发热症状得到控制。1 周前自觉右上腹部疼痛，伴有腹泻，遂入住我院治疗。入院后行超声检查，提示脂肪肝，胆囊多发息肉样病变。同时行上腹部 CT 平扫检查。
CT 检查：
平扫显示脂肪肝。胆囊息肉？脾大。扫及双侧胸腔积液。大网膜稍增厚，可见多发小结节状稍高密度影，腹膜炎？
入院 DR：
提示双侧胸腔积液。
治疗经过：临床医生结合发热、腹痛病史及辅助检查，拟行腹腔镜下胆囊切除术，并探查大网膜结节性质。术中腹腔镜下探查见腹腔内有淡红色腹水，腹膜可见广泛白色种植结节，大网膜和腹膜粘连，胃及肠管未探查到明显肿瘤病变，术中考虑结核性腹膜炎或癌结节可能，患者暂不适合行胆囊切除术，行腹膜结节切除活检。
术后再行胸部 CT 检查：
左肺上叶尖后段见多发树芽状小结节，范围约为 14 mm×12 mm，边界清晰；双侧胸腔后壁见中量积液，双肺下叶局部压迫性膨胀不张。
02
病例二
女，16 岁。2 周前无明显诱因出现腹胀、腹痛，位于耻骨联合处，呈持续性牵扯样痛，间有咳嗽、少痰，胃纳欠佳，无发热、盗汗，无恶心、呕吐，无腹泻等症状。查盆腔超声发现大量腹水，拟收入院。行 CT 平扫+增强扫描。
CT 检查：
腹腔内、盆腔可见大量积液；后部腹膜及肠系膜根部可见多发散在结节状密影，并可见多发肿大淋巴结影，增强扫描可见环形强化，淋巴结中心坏死区无明显强化。空、回肠肠壁增厚，小肠粘连并部分聚集成团状，增强扫描肠壁尚均匀强化；大网膜明显增厚，密度不均匀增高、混浊，壁层腹膜呈均匀性增厚并见明显均匀强化；双侧卵巢可见多发囊状低密度影，囊壁较厚，增强扫描囊壁强化，其内未见强化。脾脏增大，肝周见少量积液。
结局
病例 1 术后病理：类上皮细胞肉芽肿性炎，未见坏死，考虑结核。
病例 2 化验检查：肿瘤五项：CA125 489.20 U/ml，血 ATA 阳性。痰找抗酸杆菌隐性。大便涂片找抗酸杆菌（1+）。患者经抗结核、护肝、对症治疗后腹痛腹泻症状缓解，复查血常规、肝肾功能正常，予于出院，嘱咐门诊继续抗痨。
结核性腹膜炎
结核性腹膜炎 ( tuberculousperitonitis，TBP) 占所有结核病例的 0.10% -3.50%，占所有肺外结核病的 4.00% – 10.00%，指由结核在腹膜中生长引起的慢性、弥漫性炎症。结核性腹膜炎感染途径包括腹腔内结核直接蔓延和血行播散，见于任何年龄，以 20-40 岁居多，女性多于男性。鉴于结核性腹膜炎缺乏特异性症状，且多伴有腹水，需与多种腹部疾病相鉴别，临床上常出现诊断治疗的不及时以致患者病死率高。
结核性腹膜炎。左图：白色颗粒状结节散布在腹膜上。右图：显示腹膜粘连增厚。
图片来源：https://doi.org/10.3892/etm.2018.6854
临床表现
结核性腹膜炎主要症状有腹痛、腹胀、发热、倦怠等，从发病到就诊时间持续数周至数月。疼痛性质多为隐痛，程度不一，位于脐周局部或全腹。常合并全身其他脏器结核感染，临床病史询问发现多数有结核接触史，出现结核中毒症状，包括午后低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等。结核性腹膜炎常见分型有粘连、渗出、干酪以及混合型 4 种，以渗出型多见。
CT 影像表现
（1）腹水，是最常见 CT 表现，密度较高，CT 值范围约 10-30 Hu。
（2）腹膜增厚粘连，常为壁腹膜增厚，CT 表现为增厚的腹膜边缘光滑呈线带状，部分呈扁丘状凸起或合并腹膜结核球，邻近肝实质受压，增强扫描呈明显强化，合并有结核球者呈环形强化，中心干酪坏死区无强化。
（3）大网膜改变。CT 表现为腹膜结节，网膜及肠系膜呈污垢样或饼样改变，网膜、肠系膜及肠曲相互粘连。
（4）腹腔淋巴结肿大。可见钙化，主要位于肝门区域、胰头区或腹膜后大血管周围，增强扫描呈环形强化，此为腹膜淋巴结结核非常特征性征象。
（5）不同分型 CT 表现：
渗出型（湿型）：腹腔积液（高密度）和腹膜增厚（不规则，边缘光滑）。主要分布于患者的肝脏、脾脏及盆腔周围， 且分布不均匀。
粘连性（纤维型）：肠系膜、网膜、淋巴结部位等与胃肠道之间发生黏连，各组织间界限不清晰，增厚的网膜可见斑点、条索、小结节影，病程进一步发展，形成多发孤立的结核性肉芽肿，増厚的网膜形成饼状改变。
干酪型 (干型) ：腹腔内多房状肿块和腹腔淋巴结肿大、淋巴结脓肿。
混合型：上述多种 CT 影像特征。
结核性腹膜炎伴肠瘘及包裹性积液
结核性腹膜炎伴腹水
鉴别诊断
1. 腹膜转移瘤：有原发肿瘤病史。腹水，腹膜转移癌以结节状或不规则增厚，并伴有大量腹腔积液。
2. 腹膜假粘液瘤（pseudomyxoma peritonei ，PMP）：又称假性粘液瘤样腹腔积液，腹腔内形成大量胶冻状粘液性腹腔积液是其特征表现。CT 表现为腹、盆腔内脏外缘不同程度扇贝样压弧或压迹；腹、盆腔低密度肿块，密度均匀，CT 值略高于水，增强边缘略有强化；肠系膜或大网膜增厚，密度增高，当肿瘤广泛性浸润腹膜、网膜，甚至于脏器粘成一块，使肠管不同程度聚拢、无漂浮感，形成「冰冻腹」或戴上「斗篷样」改变。
3. 弥漫性恶性腹膜间皮瘤（MPM）：是一种发生于腹膜间皮与间皮下层部位的肿瘤，临床较少见，但致死率较高。好发于中年女性，一般有石棉接触史。CT 表现腹水密度较低，网膜饼，病灶边缘不规则，壁腹膜未见增厚。部分肠系膜脂肪间隙清晰。
治疗
常规对症治疗；抗结核药物以联合治疗为原则，疗程至少 18 个月为宜；有结核毒血症严重患者，可加上肾上腺糖皮质激素；大量腹水有压迫症状时，可放腹水；伴有完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜结核破溃者，则手术治疗。现常复查 CA125 作为结核性腹膜炎治疗效果的评价。