病例分析：
| 病例一：男，72岁。长期吸烟,咳嗽入院。 | |
 |
 |
| 影像诊断提示：肺气肿；右肺上叶沿支气管条形实性占位伴肺门、纵隔多组淋巴结肿大，考虑右肺上叶周围型肺Ca(警惕小细胞肺Ca)。 | |
 |
（右上肺结节穿刺活检）肺小细胞癌。 免疫组化结果：CD56(+),CgA(+),INSM1(+),KI-67(80%+),P-CK(+),Syn(+/-),TTF-1(+). |
| 病例二：女 77岁。长期吸烟史。右肺中叶蠕虫状实性病灶+肺门纵隔淋巴结大。电话随访：小细胞肺癌 | |
 |
 |
|
|
| 病例三：男，54岁。电焊工，长期吸烟史。左下肺分支状实性病灶。 | |
 |
 |
 |
 |
 |
|
| 病例四：男，65岁，吸烟史。典型蠕虫征——一图定乾坤！ | |
 |
 |
 |
病理示：右肺中叶外侧段占位活检物：低分化癌。免疫组化示：CD56（弱+），CgA(个别阳性)，Ki67(约80%+)，P40（-），Syn(-),TTF1（+）,Pan CK（点状+）。考虑肺小细胞癌。 |
| 影像分析：右肺中叶支气管新生物，近侧段管腔堵塞膨隆（鳞癌近端则常见鼠尾状截断），增强后远端病灶强化较近端明显，远则伴随尾巴征，多平面重建，病灶形似“蠕虫”，病灶中间有间断、跳跃感（而鳞癌沿支气管侵犯，多为连续性），亚段支气管堵塞，阻塞性肺炎不明显。 | |
| 病例五：男，66岁，长期吸烟史。右下肺分支状/佛手状实性病灶，近端圆钝。2021.07、2021.09短期进展明显，周围阻塞性炎症范围扩大。 | |
支气管镜活检病理：小细胞肺癌SCLC。 |
|
| 病例五：进展速度非常快，2022.01月已出现脑转移、肝转移，2021.07肺门、纵隔未见肿大淋巴结，肝内未见病灶。下图为2022.02胸部CT | |
 |
 |
| 病灶远端小尾巴征病理基础：肿瘤沿支气管粘膜下及血管腔外生长，少数可以侵入小血管腔内，血管腔内生长，不破坏血管壁。 | |
| 病例六：男，76岁，长期吸烟；上腹痛入院。 | |
 |
|
 |
|
 |
|
| 2022.11.10影像诊断提示：右下肺肿块且侵犯肝脏，伴右肺门及纵隔淋巴结肿大；肝内多发转移瘤。回顾患者老片2020.03.29,右下肺可见沿支气管条形病灶，很可惜忽视了（夜间急诊咯血入院患者不能配合，见明显呼吸伪影）。 | |
 |
|
 |
 |
 |
H2201796 （肝脏占位穿刺活检）低分化癌伴坏死，结合免疫组化符合神经内分泌癌（小细胞癌）。免疫组化结果：CD56(+),CgA(+),INSM1(+),KI-67(50%+),P-CK(+),Syn(-),ttf-1(+). 注：肝脏原发性神经内分泌癌少见，根据临床病史提示可能来自肺，建议结合临床其他检查综合判断 |
通过专著、文献、网络，尤其是对肺部影像联盟大量的病例研判，小细胞肺癌影像征象在大家的视野中逐渐明晰。我们不但指望更准确的做出判断，而且期望能够敏感地侦察出更早期的蛛丝马迹，捕捉到小细胞癌的“尾巴”，为临床提供更早期的警示。王兆宇老师有言：“常念苍生，创新力倍增——背景和目的融于心境。”
本期六个小细胞肺癌病例，恶性征象非常明确，有的相对早期。我们熟知的肺内小病灶，肺门纵隔显著肿大淋巴结（子小母大），这样的病例只要发现基本不会漏诊，至少临床会高度重视，但许多患者发现已经是晚期。回顾性分析，早期肺内病灶不够显眼，或者仅见沿支气管条形、结节样改变等，肺门纵隔没有明显肿大淋巴结，易忽略或未受重视，当复诊发现时已失去最佳处置时机。那么我们就一起学习一起总结，认识更多的早癌的影像征象，能让患者在早期病变出现的时候，能有意识提示临床医生进一步增强及支气管镜等检查，以免耽误患者病情，悔之晚矣！
下面是通过上述病例结合文献等对小细胞肺癌-条状、分支状、蠕虫状影像征象的认识和初步总结如下：
小细胞肺癌概况：小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是高度恶性的神经内分泌肿瘤，约占全部肺癌的15%。按照美国退伍军人医院分期标准，SCLC可分为局限期和广泛期，大部分患者初诊时已为广泛期，治疗手段有限，5年生存率不足2%。CT诊断对此疾病有一定的特异性，根据以往总结的CT征象来看，通常80%左右疑诊为小细胞肺癌得到了证实。性别、吸烟史，对于鉴别哪一类癌很有用。鳞癌长期吸烟率在95%左右，小细胞癌吸烟率在80%左右。中国人男女吸烟比例非常显著。血液神经元特异性烯醇化酶（NSE）及胃泌素释放前体升高。
王兆宇老师关于SCLC病理如是说：小细胞癌侵袭力强、易蔓延，对组织破坏力不如鳞癌强，病理上，SCC细胞较小，胞质很少，黏附力差，肿瘤有一种软软的感觉。对于大气道，SCC常常是长入，水陆两路侵入，支气管长入加中央间质渗透。原本早期SCC大多为周围型，因侵袭迅速转移早，肺门成块，常以‘中央型’示人。小细胞癌的尾巴，它的病理本质是肿瘤沿着支气管内伸展，腊肠样，本质上可能也是沿着支气管伸展之后，膨胀性生长结果，与鳞癌鉴别点，就是SCC对肺血管破坏力不强，往往见肺血管漂浮征。
周围型小细胞癌CT主要征象：
小细胞肺癌以周围型为主，沿肺门区淋巴结转移，淋巴结转移又侵犯到支气管并沿支气管壁爬行。较早期即可出现肺门、纵隔广泛淋巴转移，呈“娘小仔大”，即原发病灶小，纵隔、肺门淋巴结肿大明显。
周围型小细胞肺癌——条状、分支状、蠕虫样改变征象解释：
鉴别诊断：
| 鉴别诊断一：男，65岁，肺气肿，长期吸烟；右肺上叶后段沿支气管条形病灶，近端有堵塞。手术病理结果：鳞癌。 | |
 |
 |
 |
 |
| 鉴别诊断病例二：男性，67岁。肺气肿，左肺条状病灶，手术病理结果：肺结核。 | |
 |
 |
 |
 |
| 鉴别诊断病例三：男性，61岁，哮喘。中央支气管扩张伴分支状高密度黏液栓+支气管镜+NGS+临床，结果：ABPA。 | |
 |
 |
作者：滨海县人民医院影像科 刘海玲